护理查房宋欣荣.ppt

护护 理理 查查 房房 骨盆多发性骨折骨盆多发性骨折+双侧股骨干骨折双侧股骨干骨折 骨骨2 2科，科，2929床，余凌云，住院号：床，余凌云，住院号：237997237997，女性，女性，3030岁，因车祸致骨盆、岁，因车祸致骨盆、双大腿肿痛、活动受限双大腿肿痛、活动受限1616小时，小时，X X线示：双侧股骨干骨折，双侧耻骨支线示：双侧股骨干骨折，双侧耻骨支骨折，右侧骶髂关节分离，骨折，右侧骶髂关节分离，B B超示：中期妊娠。于超示：中期妊娠。于20152015年年2 2月月1414日日1313时时3030分由他院转入我科治疗。来时测分由他院转入我科治疗。来时测T T：36.436.4，P126P126次次/分，分，R23R23次次/分，分，BP119/73mmHg,BP119/73mmHg,医嘱予双侧胫骨结节牵引，留置导尿，卧气垫床、监测医嘱予双侧胫骨结节牵引，留置导尿，卧气垫床、监测生命体征，抗休克、补液对症支持治疗。生活自理能力评分：生命体征，抗休克、补液对症支持治疗。生活自理能力评分：2525分，分，BradenBraden评分：评分：1111分，分，morsemorse评分：评分：0 0分。于当日上午查房时发现会阴部分。于当日上午查房时发现会阴部有一长约有一长约1010厘米撕裂伤创面，急诊在全麻下行会阴部撕裂伤清创缝合厘米撕裂伤创面，急诊在全麻下行会阴部撕裂伤清创缝合+骨盆闭合复位外固定支架固定术，术后生命体征正常，会阴部置切口骨盆闭合复位外固定支架固定术，术后生命体征正常，会阴部置切口引流管一根引流畅，无明显液体引流出，切口引流管于术后第引流管一根引流畅，无明显液体引流出，切口引流管于术后第3 3天拔除。天拔除。双下肢胫骨结节牵引，按骨牵引常规护理，骨盆外固定支架在位，针双下肢胫骨结节牵引，按骨牵引常规护理，骨盆外固定支架在位，针眼处皮肤干燥，无松动，留置尿管畅，尿色清，按留置尿管常规护理。眼处皮肤干燥，无松动，留置尿管畅，尿色清，按留置尿管常规护理。因入院四日未解大便，遵医嘱予乳果糖口服，次日解大便一次，之后因入院四日未解大便，遵医嘱予乳果糖口服，次日解大便一次，之后大便一直淋漓不尽，不能自控，遵医嘱予必奇口服，无改善。大便一直淋漓不尽，不能自控，遵医嘱予必奇口服，无改善。2 2月月1818日，日，患者诉阴道水样排出物，患者诉阴道水样排出物，B B超示：死胎，孕囊变形，请妇产科会诊，予超示：死胎，孕囊变形，请妇产科会诊，予口服药物（米菲司酮配伍米索）流产，晚口服药物（米菲司酮配伍米索）流产，晚1818时经阴道排出妊娠时经阴道排出妊娠病史介绍病史介绍 物物，死胎如孕周大小，胎盘娩出完整。当日晚，死胎如孕周大小，胎盘娩出完整。当日晚8 8时时T T：3939，遵医嘱予，遵医嘱予复方氨基比林复方氨基比林2 2毫升肌注，毫升肌注，23:0023:00测体温测体温37.737.7，次日体温恢复正常。，次日体温恢复正常。因纠正贫血，多次输入红细胞、血浆，输完均无不良反应。经过积极因纠正贫血，多次输入红细胞、血浆，输完均无不良反应。经过积极的术前准备，于的术前准备，于20152015年年3 3月月2 2日在全麻下行双侧股骨干骨折切复植骨内日在全麻下行双侧股骨干骨折切复植骨内部定术，术后生命体征正常，双大腿置切口引流管各一根，医嘱予补部定术，术后生命体征正常，双大腿置切口引流管各一根，医嘱予补液、抗炎、营养支持治疗，切口引流管于液、抗炎、营养支持治疗，切口引流管于3 3月月5 5日拔除，现患者生命体日拔除，现患者生命体征平稳，双大腿切口敷料外无渗出，会阴部渗出明显，伤口愈合不佳征平稳，双大腿切口敷料外无渗出，会阴部渗出明显，伤口愈合不佳（每日及时更换塑料），双下肢末梢血运及感觉正常。骨盆外固定支（每日及时更换塑料），双下肢末梢血运及感觉正常。骨盆外固定支架固定在位，针眼处每日予架固定在位，针眼处每日予7575酒精点滴，留置尿管于酒精点滴，留置尿管于3月月7日更换一日更换一次，尿色清，全身受压部位皮肤完好。次，尿色清，全身受压部位皮肤完好。病史介绍病史介绍双侧耻骨支骨折，右侧双侧耻骨支骨折，右侧骶髂关节分离骶髂关节分离双侧股骨干双侧股骨干骨折骨折骨盆外固骨盆外固定支架定支架P1 P1 疼痛：与多发性骨折、撕裂伤、中期妊娠引产有关（疼痛：与多发性骨折、撕裂伤、中期妊娠引产有关（2.143.52.143.5）目标：患者无疼痛或疼痛较轻目标：患者无疼痛或疼痛较轻措施：措施：1.1.观察患者疼痛情况，正确疼痛评分；观察患者疼痛情况，正确疼痛评分；2.2.遵医嘱使用止痛药物，观察用药后的作用及不良反应；遵医嘱使用止痛药物，观察用药后的作用及不良反应；3.3.安慰病人，与患者沟通，指导患者采取转移注意力的方法；安慰病人，与患者沟通，指导患者采取转移注意力的方法；评价：患者疼痛已明显减轻。（评价：患者疼痛已明显减轻。（3.73.7）护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P2 P2 焦虑、恐惧：与意外创伤、中期妊娠、担心预后有关；（焦虑、恐惧：与意外创伤、中期妊娠、担心预后有关；（2.14-2.182.14-2.18；2.14-3.62.14-3.6）目标：患者无焦虑或焦虑恐惧减轻。目标：患者无焦虑或焦虑恐惧减轻。措施：措施：1.1.主动与患者沟通，向病人及家属介绍与病情有关的问题；主动与患者沟通，向病人及家属介绍与病情有关的问题；2.2.鼓励病人树立战胜疾病的信心；鼓励病人树立战胜疾病的信心；3.3.耐心解答病人的问题，关心患者，及时帮助其解决合理需要，耐心解答病人的问题，关心患者，及时帮助其解决合理需要，建立良好的护患感情；建立良好的护患感情；评价：患者的焦虑情绪已明显好转，恐惧感消失。（评价：患者的焦虑情绪已明显好转，恐惧感消失。（3.73.7）P3 P3 有体液不足的危险：与骨盆及股骨干多发性骨折有关；（有体液不足的危险：与骨盆及股骨干多发性骨折有关；（2.14-3.72.14-3.7）目标：遵医嘱及时补充液体，保证充足的血容量。目标：遵医嘱及时补充液体，保证充足的血容量。措施：措施：1.1.置患者平卧位，双下肢抬高，减少搬动；置患者平卧位，双下肢抬高，减少搬动；2.2.入院时迅速建立两组静脉通道，遵医嘱快速补液，必要时加压入院时迅速建立两组静脉通道，遵医嘱快速补液，必要时加压输血、输液；输血、输液；3.3.吸氧，保持呼吸道通畅；吸氧，保持呼吸道通畅；4.4.持续心电监护，观察生命体征的变化；持续心电监护，观察生命体征的变化；5.5.观察神志、意识、皮肤温度及尿量变化；观察神志、意识、皮肤温度及尿量变化；6.6.注意保暖。注意保暖。评价：患者未出现血容量不足现象。（评价：患者未出现血容量不足现象。（3.73.7）P4 P4 有体温升高的可能：与多发伤及术后吸收热有关；（有体温升高的可能：与多发伤及术后吸收热有关；（2.14-3.92.14-3.9）目标：监测体温，发现异常及时报告医生，及时处理。目标：监测体温，发现异常及时报告医生，及时处理。措施：措施：1.1.每日定时监测体温；每日定时监测体温；2.2.体温异常（升高）时，遵医嘱给予物理降温，必要时给予退热体温异常（升高）时，遵医嘱给予物理降温，必要时给予退热药物；药物；3.3.注意保暖，鼓励患者多饮水，及时更换汗湿衣物；注意保暖，鼓励患者多饮水，及时更换汗湿衣物；评价：除药物流产后出现暂时性的体温升高现象，体温均在正常范围内。评价：除药物流产后出现暂时性的体温升高现象，体温均在正常范围内。（3.93.9）P5 P5 感染：与多发伤、长期卧床、引产、留置尿管、骨牵引、骨盆外固定感染：与多发伤、长期卧床、引产、留置尿管、骨牵引、骨盆外固定支架、手术有关；（支架、手术有关；（2.14-3.92.14-3.9）目标：及时发现感染征象，及时报告医生。目标：及时发现感染征象，及时报告医生。措施：措施：1.1.遵医嘱正确使用抗生素；遵医嘱正确使用抗生素；2.2.监测体温的变化，发现异常，及时报告；监测体温的变化，发现异常，及时报告；3.3.观察阴道分泌物及伤口敷料渗出情况；观察阴道分泌物及伤口敷料渗出情况；4.4.加强营养，增强机体抵抗力；加强营养，增强机体抵抗力；5.5.多饮水，按留置尿管常规护理；多饮水，按留置尿管常规护理；6.6.骨牵引及骨盆外固定支架处，每日滴骨牵引及骨盆外固定支架处，每日滴7575酒精两次，注意观察酒精两次，注意观察针眼渗出情况；针眼渗出情况；评价：患者暂未出现感染征象。（评价：患者暂未出现感染征象。（3.9）P6 P6 躯体移动障碍：与外伤强迫体位有关；（躯体移动障碍：与外伤强迫体位有关；（2.14-2.14-）目标：患者能最大限度的活动肢体。目标：患者能最大限度的活动肢体。措施：措施：1.1.与患者一起制定合理的锻炼计划，并鼓励实施；与患者一起制定合理的锻炼计划，并鼓励实施；2.2.指导患者做力所能及的活动；指导患者做力所能及的活动；3.3.指导患者主动活动健侧肢体；指导患者主动活动健侧肢体；4.4.协助患者做好日常生活护理；协助患者做好日常生活护理；评价：患者在帮助下可以进行力所能及的活动。（评价：患者在帮助下可以进行力所能及的活动。（3.9)3.9)P7 P7 有皮肤完整性受损的危险：与多发伤及长期卧床、强迫体位有关；有皮肤完整性受损的危险：与多发伤及长期卧床、强迫体位有关；（2.14-2.14-）目标：无压疮发生。目标：无压疮发生。措施：措施：1.1.卧气垫床；卧气垫床；2.2.勤擦洗，保持床单位清洁干燥；勤擦洗，保持床单位清洁干燥；3.3.禁止托拉拽，使用便具时，动作要轻；禁止托拉拽，使用便具时，动作要轻；4.4.每班交接皮肤情况；每班交接皮肤情况；评价：患者受压部位皮肤完好。（评价：患者受压部位皮肤完好。（3.93.9）P8 P8 知识缺乏：缺乏疾病护理及术后康复训练知识（知识缺乏：缺乏疾病护理及术后康复训练知识（2.14-3.92.14-3.9）目标：患者能够掌握疾病护理及功能锻炼的相关知识。目标：患者能够掌握疾病护理及功能锻炼的相关知识。措施：措施：1.1.向患者介绍疾病护理的相关知识；向患者介绍疾病护理的相关知识；2.2.指导患者正确的康复锻炼方法，指导患者正确的康复锻炼方法，3.3.经常与患者交流，增加患者的知识；经常与患者交流，增加患者的知识；评价：患者能掌握疾病相关知识及康复训练的方法。（评价：患者能掌握疾病相关知识及康复训练的方法。（3.93.9）P9 P9 有导管滑脱的可能：与留置尿管及引流管有关（有导管滑脱的可能：与留置尿管及引流管有关（2.14-2.14-）目标：未出现导管滑脱。目标：未出现导管滑脱。措施：措施：1.1.妥善固定切口引流管及导尿管，告知患者放置导管的目的及注妥善固定切口引流管及导尿管，告知患者放置导管的目的及注意事项；意事项；2.2.加强巡视，每班交接检查导管的位置及固定情况；加强巡视，每班交接检查导管的位置及固定情况；3.3.正确记录引流液的量及性状；正确记录引流液的量及性状；评价：患者未出现导管滑脱。（评价：患者未出现导管滑脱。（3.93.9）P10 P10 营养失调：低于机体需要量：与外伤、长期卧床进食差有关；营养失调：低于机体需要量：与外伤、长期卧床进食差有关；目标：患者能保证机体正常的需要量。目标：患者能保证机体正常的需要量。措施：措施：1.1.指导患者进食高蛋白、高维生素饮食；指导患者进食高蛋白、高维生素饮食；2.2.给予心理护理，鼓励患者合理进食；给予心理护理，鼓励患者合理进食；3.3.指导患者勤做深呼吸、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；指导患者勤做深呼吸、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动；评价：患者能合理进食，保证机体的正常需要。评价：患者能合理进食，保证机体的正常需要。P11 P11 睡眠型态改变（失眠）：与疾病及陌生的住院环境有关；（睡眠型态改变（失眠）：与疾病及陌生的住院环境有关；（2.14-2.14-3.93.9）目标：尽可能的保证患者有充足的睡眠。目标：尽可能的保证患者有充足的睡眠。措施：措施：1.1.保持良好的病房环境，保持床单清洁干燥；保持良好的病房环境，保持床单清洁干燥；2.2.保证良好的睡眠环境；保证良好的睡眠环境；3.3.多与患者交流，避免或减少影响睡眠的因素；多与患者交流，避免或减少影响睡眠的因素；4.4.使用止痛药物，尽量使患者不感到疼痛为宜使用止痛药物，尽量使患者不感到疼痛为宜,减少因疼痛对睡眠减少因疼痛对睡眠的影响；的影响；5.5.必要时遵医嘱使用药物辅助睡眠。必要时遵医嘱使用药物辅助睡眠。评价：患者夜间睡眠良好。（评价：患者夜间睡眠良好。（3.93.9）P12 P12 医护合作处理的问题：下肢深静脉血栓形成：与手术损伤血管壁，医护合作处理的问题：下肢深静脉血栓形成：与手术损伤血管壁，静脉回流缓慢，术中低体温及长期卧床有关；（静脉回流缓慢，术中低体温及长期卧床有关；（2.14-2.14-）措施：措施：1.1.加强对高危因素的评估，采取各项相应的护理措施，有效预防加强对高危因素的评估，采取各项相应的护理措施，有效预防DVTDVT的形成；的形成；2.2.严密观察病情，如发现下肢疼痛、肿胀、腓肠肌深压痛及伴有活严密观察病情，如发现下肢疼痛、肿胀、腓肠肌深压痛及伴有活动受限，需认真听取患者主诉，及时报告医生处理，抬高患肢时，不动受限，需认真听取患者主诉，及时报告医生处理，抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿静脉回流；要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿静脉回流；3.3.患者麻醉清醒后，即可指导其行患肢的功能锻炼，协助进行双下患者麻醉清醒后，即可指导其行患肢的功能锻炼，协助进行双下肢向心性按摩以促进局部血液循环；肢向心性按摩以促进局部血液循环；4.4.避免血管壁的损伤，尽量避免或减少下肢血管的穿刺以防血管损避免血管壁的损伤，尽量避免或减少下肢血管的穿刺以防血管损伤；伤；5.5.饮食护理，嘱患者多饮水，多吃蔬菜水果，避免便秘，以防腹压饮食护理，嘱患者多饮水，多吃蔬菜水果，避免便秘，以防腹压过大影响静脉回流。过大影响静脉回流。P13 P13 潜在并发症：肺部感染，泌尿系感染，褥疮，废用性综合征；潜在并发症：肺部感染，泌尿系感染，褥疮，废用性综合征；肺部感染：与疾病本身及咳嗽无力，长期卧床有关；肺部感染：与疾病本身及咳嗽无力，长期卧床有关；1.1.指导患者多饮水，行有效咳嗽及深呼吸；指导患者多饮水，行有效咳嗽及深呼吸；2.2.协助患者翻身，扣背；协助患者翻身，扣背；泌尿系感染：与长期卧床及留置尿管有关；泌尿系感染：与长期卧床及留置尿管有关；1.1.妥善固定尿袋于耻骨联合下，防止逆行性感染；妥善固定尿袋于耻骨联合下，防止逆行性感染；2.2.指导患者多饮水，每日指导患者多饮水，每日2500-3000ml2500-3000ml；3.3.留置尿管期间，每日用留置尿管期间，每日用0.50.5的碘伏行会阴护理的碘伏行会阴护理bidbid，操作时严，操作时严格执行无菌技术：格执行无菌技术：废用综合征：与肢体活动受限及缺乏功能锻炼知识有关；废用综合征：与肢体活动受限及缺乏功能锻炼知识有关；1.1.指导患者进行正确的功能锻炼，如股四头肌的等张与等长收缩，指导患者进行正确的功能锻炼，如股四头肌的等张与等长收缩，关节的伸屈训练；关节的伸屈训练；2.2.鼓励患者在疾病允许及可耐受的情况下，主动进行最大幅度的肢鼓励患者在疾病允许及可耐受的情况下，主动进行最大幅度的肢体活动；体活动；1.1.指导患者进行正确的功能锻炼；指导患者进行正确的功能锻炼；2.2.出院后，嘱患者继续卧床休息，遵医嘱告知患者可下地活动的时间；出院后，嘱患者继续卧床休息，遵医嘱告知患者可下地活动的时间；3.3.告知出院带药的用药注意事项；告知出院带药的用药注意事项；4.4.指导患者增加营养，合理饮食；指导患者增加营养，合理饮食；5.5.告知患者遵医嘱定期随访。告知患者遵医嘱定期随访。健康教育健康教育 谢谢 谢谢 聆聆 听听！