乙脑-邵凌云.ppt

流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎（Epidemic encephalitis B)华山医院感染科邵凌云2011.3.19定义 由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病。性传染病。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童。发生于儿童。临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。遗症，重症患者病死率较高。乙脑于乙脑于1934年在日本发现，故又称为日年在日本发现，故又称为日本乙型脑炎。本乙型脑炎。在我国在我国1938年从脑炎死亡病人的脑组织年从脑炎死亡病人的脑组织中分离出乙脑病毒，证实本病存在。中分离出乙脑病毒，证实本病存在。病原学乙脑病毒属披膜病毒科黄病毒属，呈球型，二十面体结构,直径2030nm，核心含正链单股RNA，有衣壳。E蛋白为主要抗原成分本病毒在外界环境中抵抗力不强，56 30分钟或100 2分钟即可灭活。但对低温和干燥的抵抗力很强，用冰冻干燥法在4冰箱中可保存数年。经蚊虫传播的自然疫源性疾病经蚊虫传播的自然疫源性疾病夏秋季流行，主要分布于亚洲和东南亚地区夏秋季流行，主要分布于亚洲和东南亚地区大多为隐性感染，仅少数人发病大多为隐性感染，仅少数人发病病死率较高，病死率较高，10%左右左右后遗症严重，后遗症严重，30%留有不同程度的后遗症留有不同程度的后遗症流行病学流行病学流行三环节 传染源：猪 传播途径：蚊虫叮咬（三带喙库蚊）人群易感性：普遍易感传染源隐性感染者：人被感染后仅发生短期病毒血隐性感染者：人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少症且血中病毒数量较少猪猪，因屠宰而种群更新快。，因屠宰而种群更新快。主要传染源是主要传染源是家畜、家禽家畜、家禽自然界构成自然界构成猪猪蚊蚊猪猪的传播环节。在流行的传播环节。在流行期间，猪的感染率期间，猪的感染率100%，马，马90%以上。以上。传播途径传播途径经过蚊虫叮蛟而传播。经过蚊虫叮蛟而传播。库蚊库蚊、伊蚊、按蚊伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。播媒介为三带喙库蚊。此外，从福建、台湾的蠛蠓中也分离出病毒，此外，从福建、台湾的蠛蠓中也分离出病毒，故也可能成为本病的传播媒介。故也可能成为本病的传播媒介。病毒在病毒在蚊蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代。此外蝙蝠也可作为储存宿越冬或经卵传代。此外蝙蝠也可作为储存宿主。主。人群易感性人群易感性普遍易感普遍易感,病后免疫力强而持久。病后免疫力强而持久。感染后出现典型乙脑症状的只占少数感染后出现典型乙脑症状的只占少数显性感染显性感染:隐性感染隐性感染 1:2000多数人通过临床上的轻型感染获得免疫多数人通过临床上的轻型感染获得免疫力。力。通常流行区以通常流行区以10岁以下的儿童发病较多。岁以下的儿童发病较多。流行特点流行特点主要分布在亚洲。主要分布在亚洲。在我国：长春连线以南仅东北北部、青在我国：长春连线以南仅东北北部、青海、新疆及西藏等地未见本病报告。海、新疆及西藏等地未见本病报告。本病有严格的季节性：本病有严格的季节性：8090%的病例的病例都集中在都集中在7、8、9三个月内。三个月内。乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。个患者罕见。发病机制发病机制 带病毒的蚊虫带病毒的蚊虫 人体皮肤人体皮肤 单核巨噬系统单核巨噬系统 血循环血循环 血脑屏障，导致血脑屏障，导致CNS广泛病变。广泛病变。叮咬毛细血管淋巴管繁殖透过隐性感染病理表现病理表现脑实质病变较重，大脑、间脑、中脑脑实质病变较重，大脑、间脑、中脑病变重。病变重。脑膜病变较轻，脊髓病变轻。脑膜病变较轻，脊髓病变轻。血管病变血管病变 脑内血管扩张、充血、小血管内皮细胞肿胀、脑内血管扩张、充血、小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落。血管周围环状出血，重者有小坏死、脱落。血管周围环状出血，重者有小动脉血栓形成及纤维蛋白沉着。血管周围有动脉血栓形成及纤维蛋白沉着。血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，可形成淋巴细胞和单核细胞浸润，可形成“血管套血管套”。神经细胞神经细胞 变性、肿胀与坏死 神经细胞变性，胞核溶解，细胞浆虎斑消失，重者呈大小不等点、片状神经细胞溶解坏死形成软化灶。坏死细胞周围常有小胶质细胞围绕并有中性粒细胞浸润形成噬神经细胞现象（neuronophagia）。脑实质肿胀。软化灶形成后可发生钙化或 形成空洞。胶质细胞胶质细胞 增生增生 主要是小胶质细胞增生，呈弥漫性或灶性分存在血管旁或坏死崩解的神经细胞附近。临床表现临床表现潜伏期潜伏期421天，一般为天，一般为1015天。天。初期初期 极期极期 恢复期恢复期 后遗症期后遗症期 初期初期 病程第病程第13天天 体温在体温在12日内升高到日内升高到3839，伴，伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。小儿可有呼吸道症状或腹泻。极期极期 病程第病程第410天天高热高热:体温高达体温高达39394040以上。热度越以上。热度越高，热程越长则病情越重。高，热程越长则病情越重。意识障碍意识障碍:嗜睡、昏迷。发生率嗜睡、昏迷。发生率54-94%54-94%惊厥或抽搐惊厥或抽搐:发生率发生率40-60%40-60%(1)高热高热 体温高达体温高达39394040以上。持续以上。持续7-107-10天天热度越高，热度越高，热程越长热程越长,则病情越重。则病情越重。(2)意识障碍意识障碍 大多数人在起病后大多数人在起病后13天出现不同天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。一般在一般在710天左右恢复正常，重者天左右恢复正常，重者持续持续1月以上。月以上。(3)惊厥或抽搐惊厥或抽搐发生率：发生率：40-60%A A、手、足、面部抽搐或惊厥；、手、足、面部抽搐或惊厥；B B、全身性阵发性抽搐或全身强直性、全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛痉挛。原因：脑实质炎症、脑水肿、缺氧、高热等原因：脑实质炎症、脑水肿、缺氧、高热等(4)呼吸衰竭呼吸衰竭 是乙脑最为严重的症状，也是是乙脑最为严重的症状，也是重要的死因。主要是中枢性的呼吸重要的死因。主要是中枢性的呼吸衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。表脑疝、低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅，节律不整、双吸气、现为呼吸表浅，节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止以至呼吸停止 高热高热抽搐抽搐呼吸衰竭呼吸衰竭(5)脑膜刺激征脑膜刺激征 较大儿童及成人均有不同程度的脑较大儿童及成人均有不同程度的脑膜刺激征。婴儿多无此表现，但常膜刺激征。婴儿多无此表现，但常有前囱隆起。有前囱隆起。(6)脑水肿和颅内压升高脑水肿和颅内压升高轻度颅内压升高：剧烈头痛、频繁呕吐、轻度颅内压升高：剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压升高、心率变慢惊厥、血压升高、心率变慢重度颅内压升高：意识障碍、瞳孔对光重度颅内压升高：意识障碍、瞳孔对光反射迟钝、中枢性呼衰、甚至脑疝反射迟钝、中枢性呼衰、甚至脑疝(7)其他其他NS症状和体征症状和体征 （1）锥体束受损）锥体束受损-肢体痉挛性瘫痪、肌张肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。（2）小脑及动眼神经受累）小脑及动眼神经受累-眼球震颤、瞳眼球震颤、瞳孔扩大或可缩小，不等大，对光反应迟钝等；孔扩大或可缩小，不等大，对光反应迟钝等；（3）植物神经受损）植物神经受损-尿潴留、大小便失禁；尿潴留、大小便失禁；浅反身减弱或消失，深反射亢进或消失。浅反身减弱或消失，深反射亢进或消失。特点：伴肢体功能障碍者，必有意识障碍特点：伴肢体功能障碍者，必有意识障碍 恢复期恢复期 极期过后体温在极期过后体温在25天降至正常，天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神精神“呆滞阶段呆滞阶段”，以后言语、表，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。情、运动及神经反射逐渐恢复正常。重型乙脑患者需重型乙脑患者需1-6个月逐渐恢复个月逐渐恢复后遗症期后遗症期 虽经积极治疗，部分患者在发病虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约发生率约520%。以意识障碍、痴呆、以意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪失语、肢体瘫痪最为多见。如继续积极治疗，仍可望有最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。一定程度的恢复。婴儿乙脑婴儿乙脑以轻泻、流涕、轻咳、喘息、嗜睡、易以轻泻、流涕、轻咳、喘息、嗜睡、易惊起病惊起病惊厥发生率高惊厥发生率高无脑膜刺激征者比例高，但常有前囟隆无脑膜刺激征者比例高，但常有前囟隆起起并发症少并发症少老年人乙脑老年人乙脑发病急，均有高热发病急，均有高热病情严重，病死率高达病情严重，病死率高达66.6%昏迷出现时间早，持续时间长昏迷出现时间早，持续时间长并发症多并发症多 临床分型临床分型-体温体温()神志神志 抽搐抽搐 神经反射神经反射-轻型轻型 38-39 清晰清晰 无无 脑膜征不显脑膜征不显 中型中型 39-40 有有 有有 脑膜征明显脑膜征明显 重型重型 40 昏迷昏迷 持续性持续性 病理反射强病理反射强 极重型极重型 40 深昏迷深昏迷 反复强烈反复强烈 病理反射强病理反射强-实验室检查实验室检查(1)(1)血Rt：WBC 1010202010109 9/L/L，早期以中，早期以中性为主，性为主，2-52-5天后淋巴占优势天后淋巴占优势 (2)(2)CSF：澄清或微混，澄清或微混，WBC,WBC,（5050500500）10106 6/L/L，可，可1000100010106 6/L/L，N2-5N2-5天后天后 L,L,Pro Pro，糖正常或偏高，氯正常。，糖正常或偏高，氯正常。病毒分离病毒分离 病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒，但阳性率较低。病毒，但阳性率较低。通常仅于死后尸检或以延髓穿刺取脑组通常仅于死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液，离心后取上清液接种乳鼠织制成悬液，离心后取上清液接种乳鼠脑内，传代后作鉴定，可作回顾性诊断。脑内，传代后作鉴定，可作回顾性诊断。免疫血清学检查免疫血清学检查 主要检测乙脑抗体，需有早期和恢复期双份血清，抗体主要检测乙脑抗体，需有早期和恢复期双份血清，抗体效价升高效价升高4 4倍以上才有诊断意义倍以上才有诊断意义特异性特异性IgMIgM抗体测定：抗体测定：4 4天即出现，天即出现，2-32-3周达高峰，无需双份血清周达高峰，无需双份血清免疫荧光试验：特异性免疫荧光试验：特异性IgMIgM抗体，阳性率抗体，阳性率97%97%抗体捕获抗体捕获ELISAELISA：特异性特异性IgMIgM及及IgGIgG抗体，阳性率抗体，阳性率74.4%74.4%血凝抑制试验：维持血凝抑制试验：维持1 1年以上年以上补体结合试验：出现较晚（病后补体结合试验：出现较晚（病后2-32-3周）周）中和试验中和试验 ：特异性高，持续：特异性高，持续2-102-10年年乙脑病毒单克隆抗体杂交技术：特异性强乙脑病毒单克隆抗体杂交技术：特异性强脑脊液抗体测定脑脊液抗体测定抗体捕获抗体捕获ELISA：特异性：特异性IgMIgM、IgGIgG与血清相比，特异性与血清相比，特异性IgM IgM 出现早，持续时间长出现早，持续时间长诊断诊断(1)流行病学史：季节性、年龄流行病学史：季节性、年龄(2)临床表现：急性起病、发热、头痛、临床表现：急性起病、发热、头痛、意识障碍、抽搐意识障碍、抽搐(3)实验室检查：血实验室检查：血WBC ，CSF细胞细胞数数 ，特异性，特异性IgM+鉴别诊断鉴别诊断中毒型菌痢：生理盐水灌肠中毒型菌痢：生理盐水灌肠 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎其他病毒所致脑炎其他病毒所致脑炎 并发症并发症支气管肺炎支气管肺炎口腔感染口腔感染尿路感染尿路感染褥疮褥疮后遗症后遗症神经系统后遗症：意识障碍、失语、瘫痪、神经系统后遗症：意识障碍、失语、瘫痪、癫痫等癫痫等精神方面后遗症：性格改变、痴呆精神方面后遗症：性格改变、痴呆自主神经系统后遗症：多汗、中枢性发热自主神经系统后遗症：多汗、中枢性发热多数于数月或数年内恢复，多数于数月或数年内恢复，2-3%遗留终身遗留终身治疗治疗 乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互相因果，形成恶性循环，因此可互相因果，形成恶性循环，因此必须及时发现，抓住主要矛盾必须及时发现，抓住主要矛盾。一般治疗一般治疗病室应安静，对病人要尽量避免不必要病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。的刺激。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。血压以及瞳孔的变化。补液，给足够的营养及维生素补液，给足够的营养及维生素。对症治疗对症治疗降温降温使室温控制在使室温控制在25以下。以下。物理降温可用物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。消炎痛消炎痛12.525mg，每，每46小时一次。也可用小时一次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。亦可取亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各亦可取亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.51mg/kg/次，次，im,每每46小时一次，同时物理降小时一次，同时物理降温，使温，使T降至降至38左右左右。抗惊厥或抽搐抗惊厥或抽搐（1 1）多数抽搐者，降温后即可止惊。）多数抽搐者，降温后即可止惊。（2 2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸 痰、保持呼吸道通畅。必要时气管切开。痰、保持呼吸道通畅。必要时气管切开。（3 3）脑水肿或脑疝）脑水肿或脑疝-脱水脱水(20%(20%甘露醇甘露醇1 1 1.5g/kg1.5g/kg静脉注射或快速静滴。静脉注射或快速静滴。)（4 4）脑实质炎）脑实质炎-抽风抽风-中药、新针治疗。予镇中药、新针治疗。予镇 静剂或亚冬眠疗法。频繁者可同时用氢考。静剂或亚冬眠疗法。频繁者可同时用氢考。（5 5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。（6 6）脑性低血钠：补）脑性低血钠：补Na+Na+。镇静剂应用原则镇静剂应用原则 地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛等地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛等 （1 1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即予应用惊厥及肌张力增加时，即予应用（2 2）肌肉松弛后即停）肌肉松弛后即停（3 3）掌握剂量，注意给药时间）掌握剂量，注意给药时间 给药剂量给药剂量 （1 1）安定）安定 成人成人101020mg/20mg/次，小儿次，小儿0.10.103mg/kg/03mg/kg/次，肌注，必要时静脉缓注，次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过但不超过10mg10mg。（2 2）水合氯醛）水合氯醛 成人成人1.51.52g/2g/次，小儿次，小儿50mg/kg/50mg/kg/次（每次不大于次（每次不大于1g1g）,鼻饲或保鼻饲或保留灌肠。留灌肠。呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗 （1）保持呼吸道畅通：定时翻身拍背、吸）保持呼吸道畅通：定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。（2）给氧：一般用鼻导管低流量给氧。）给氧：一般用鼻导管低流量给氧。（3）气管切开：凡有昏迷、反复抽搐、）气管切开：凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。管切开。呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完 全停止时使用效较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。应用脱水剂应用脱水剂 脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时处理。因，并可形成脑疝，故应及时处理。方法：方法：20%甘露醇，甘露醇，12g/kg次，次，1530分钟推完，每分钟推完，每46小时一次。有脑疝者小时一次。有脑疝者可用可用23g/kg。应用脱水疗法注意水与电。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。解质平衡。抗病毒治疗抗病毒治疗早期应用干扰素、利巴韦林有一定疗效早期应用干扰素、利巴韦林有一定疗效其他其他肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素早期短程应用：抗炎、退热、减轻脑水早期短程应用：抗炎、退热、减轻脑水肿，保护血脑屏障肿，保护血脑屏障疗程不超过疗程不超过7天天 恢复期及后遗症的处理恢复期及后遗症的处理 （1）药物治疗）药物治疗 28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸 等等促进血管神经功能恢复。促进血管神经功能恢复。兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪。兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪。有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺。左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺。肌张力低者，可用新斯的明。肌张力低者，可用新斯的明。恢复期及后遗症的处理恢复期及后遗症的处理（2）新针疗法）新针疗法 神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里。人中、合谷、足三里。上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳宫；下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴宫；下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉。陵泉。失语取穴大椎、哑门、增音。失语取穴大椎、哑门、增音。震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉。震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉。恢复期及后遗症的处理恢复期及后遗症的处理（3）超声波疗法）超声波疗法 应用超声波机每天治疗应用超声波机每天治疗1520分钟，双侧交替，疗程分钟，双侧交替，疗程2周，休息周，休息3天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗效。效。（4）功能锻炼。）功能锻炼。预后预后重型患者病死率仍在重型患者病死率仍在20%以上，大多发以上，大多发生在极期生在极期极重型、婴幼儿、老年重型患者病死率极重型、婴幼儿、老年重型患者病死率高，存活者高，存活者5-20%发生后遗症发生后遗症一般流行早期重症较多，晚期重症较少一般流行早期重症较多，晚期重症较少早期治疗病死率低，有并发症及严重后早期治疗病死率低，有并发症及严重后遗症病死率高遗症病死率高15岁以上发病率低，但病死率高岁以上发病率低，但病死率高 预防预防控制传染源：动物宿主的管理控制传染源：动物宿主的管理切断传染途径：灭蚊切断传染途径：灭蚊保护易感人群：人群免疫保护易感人群：人群免疫 人群免疫人群免疫 目前国际上主要使用的乙脑疫目前国际上主要使用的乙脑疫苗有两种苗有两种:日本的日本的鼠脑提纯灭活疫苗鼠脑提纯灭活疫苗 中国的中国的地鼠肾细胞灭活疫苗。地鼠肾细胞灭活疫苗。人群免疫人群免疫 减毒活疫苗我国正在试用中，该疫苗系选用60年代SA14株经地鼠肾细胞连续传代，紫外线照射等措施后获得的三个减毒活疫苗株，远较国外的减毒株毒力低。而免疫原性好。人群免疫人群免疫 疫苗注射的对象在流行前1个月完成首次皮下注射间隔710天复种1次以后每年加强注射一次，连续三次后可获得持久免疫