医学专题—儿科休克的诊治7232.ppt

儿科休克儿科休克(xik)(xik)的诊治的诊治深圳市儿童医院 何颜霞第一页，共八十页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容n n休克的定义休克的定义n n氧运输及心血管功能复习氧运输及心血管功能复习n n休克分类和病因休克分类和病因n n不同休克的特点不同休克的特点n n低灌注的临床判断和休克早期诊断低灌注的临床判断和休克早期诊断n n休克的治疗休克的治疗n n休克诊治休克诊治(zhnzh)(zhnzh)中应注意的问题中应注意的问题第二页，共八十页。Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock:Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician?Aileen Kirby and Brahm Goldstein Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics Pediatrics 2003;112;976-9772003;112;976-977第三页，共八十页。Early Reversal shock and outcomn nRetrospective clinical study(from 19932001)n n91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal(defined by return of normal SBP and CRT)Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortalityHan,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第四页，共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and management with survivalSurvivalincreased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min(n=24)96%9-foldPersistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS guidlines92%6-fold increasedResuscitation not consistent with ACCM-PALS guidlines62%Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第五页，共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and management with mortalityodds of mortalitypassed each hour of persistent shock 2-foldeach hour of delay in institution of resuscitation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%Unfortunately,resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27(30%)patients Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第六页，共八十页。Early Reversal shock and outcomn nCompared with survivors,nonsurvivors treated with more inotropic therapies,not increased fluid therapy:dopamine/dobutamine:42%vs 20%epinephrine/norepinephrine:42%vs 6%fluid:32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第七页，共八十页。休克休克(xik)(xik)的定义的定义n n休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭(shuiji)(shuiji)导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧n n核心问题：氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要（DO2VO2)n n本质：多器官系统的低灌注n n注意：血压未列入定义中第八页，共八十页。氧运输氧运输(ynsh)(ynsh)n n氧运输(ynsh)(ynsh)（Oxygen Delivery，DO2）指心脏每分钟向外周组织输送的氧量n n正常范围正常范围正常范围正常范围 7001400ml/min 7001400ml/min第九页，共八十页。Hb SaO2 1.34+(0.003 PaO2)DO2=动脉氧含量（动脉氧含量（CaO2）心输出量（心输出量（CO）心率（心率（HR）每搏量（每搏量（SV）前负荷 后负荷 心肌收缩力 （容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）（容量负荷）（压力负荷）用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示(biosh)(biosh)常以血压表示常以血压表示常以血压表示常以血压表示(biosh)(biosh)第十页，共八十页。心血管参数(cnsh)(cnsh)之间的关系血压血压血压血压(xuy)(xuy)全身血管全身血管全身血管全身血管(xugun)(xugun)阻力阻力阻力阻力心输出量心输出量心输出量心输出量心搏量心搏量心搏量心搏量心率心率心率心率前负荷前负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷后负荷后负荷不足不足不足不足代偿代偿代偿代偿心率心率心率心率 外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量第十一页，共八十页。中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压（CVP）CVPCVP反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、回心血量、全身静脉容积回心血量、全身静脉容积回心血量、全身静脉容积回心血量、全身静脉容积(rngj)(rngj)的综合反应。的综合反应。的综合反应。的综合反应。CVPCVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 为为为为 低低低低 中中中中 心心心心 静静静静 脉脉脉脉 压压压压 休休休休 克克克克 和和和和 高高高高 中中中中 心心心心 静脉压休克。静脉压休克。静脉压休克。静脉压休克。第十二页，共八十页。低中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压休克（Low CVP)v肝脏不大vX线检查(jinch)(jinch)心影小v病因：低血容量或相对 低血容量第十三页，共八十页。高中心静脉(jngmi)(jngmi)压休克（High CVP)n肝大nX线检查(jinch)(jinch)心脏大或有气胸n病因：心源性或梗阻性第十四页，共八十页。休克休克(xik)(xik)的分类的分类n n根据病因分类 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性n n根据血流动力学分类 低容量性、心源性、分布(fnb)(fnb)性、梗阻性(心内、心外）、解离性（Dissociative）第十五页，共八十页。休克(xik)(xik)的分类 和常见病因第十六页，共八十页。休克的共同休克的共同(gngtng)(gngtng)特征特征n n无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量n n休克的分期：代偿、失代偿、不可逆n n休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反应、自体“输液(shy)(shy)”n n低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型第十七页，共八十页。Outcome of Pediatric ShockChang 1999Chang 1999第十八页，共八十页。不同不同(b tn(b tn)类型休克的特点类型休克的特点低血容量性低血容量性n n循环血容量减少n n失血、失液n n血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤）n n心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上以上(y(y shng)shng)导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。第十九页，共八十页。不同类型不同类型(lixng)(lixng)休克的特点休克的特点梗阻性（心外）梗阻性（心外）n n心输出量降低并非心肌功能心输出量降低并非心肌功能(gngnng)(gngnng)欠佳欠佳n n引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞n n特点特点n n血流通道受阻血流通道受阻n n舒张期充盈压增高舒张期充盈压增高n n后负荷过度增加后负荷过度增加第二十页，共八十页。不同类型休克不同类型休克(xik)(xik)的特点的特点心源性（1）n n原因n n心泵或心节律问题n n任何(rnh)(rnh)原因休克的晚期表现n n特点n n心肌收缩力降低n n心脏功能衰竭n n心室舒张期充盈压与容积均升高n n但心输出量仍不足第二十一页，共八十页。不同类型休克不同类型休克(xik)(xik)的特点的特点心源性（2）n n代偿反应可能是有害的n n心率增快，耗氧增加，心肌负担加重n n循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细血管(mo x xu(mo x xu u u n)n)楔压肺淤血第二十二页，共八十页。不同类型不同类型(lixng)(lixng)休克的特点休克的特点分布性分布性n n周围血管运动调节功能丧失n n小动、静脉过度舒张(shzhng)(shzhng)n n周围血管阻力轻度下降n n不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均n n心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足第二十三页，共八十页。不同类型不同类型(lixng)(lixng)休克的特点休克的特点感染性感染性 n n心搏出量可正常、增加、减低心搏出量可正常、增加、减低n n低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象n n在相对低血容量情况下肝脏仍可增大在相对低血容量情况下肝脏仍可增大n n早期表现早期表现(bioxin)(bioxin)发热、体温不升、心跳及呼吸加快发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变不明原因精神意识改变第二十四页，共八十页。小儿感染性休克小儿感染性休克(xik)(xik)血流动力学特血流动力学特点点n n存在绝对或相对低血容量n n液体(yt(yt)丢失绝对不足n n血液重新分布相对不足n n由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失,持续低血容量可能持续数日 循环(xnhun)血量急剧下降第二十五页，共八十页。小儿小儿(xi(xi o r)o r)感染性休克血流动力学特感染性休克血流动力学特点点n n58%低排高阻（冷休克(xik)(xik)）n n20%高排低阻（暖休克）n n22%低排低阻(血管扩张的冷休克）n n同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克 n n约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍 第二十六页，共八十页。感染性休克治疗感染性休克治疗(zhlio)(zhlio)困难的原因困难的原因vv 感染引起感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质性介质(jizh)(jizh)，引起心血管改变，引起心血管改变vv 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少量减少vvNONO和和MDFMDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱vv血管扩张，对血管活性物质反应下降血管扩张，对血管活性物质反应下降第二十七页，共八十页。休克的早期休克的早期(z(z oq)oq)诊断诊断n n早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以n n诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据n n不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期(w(w nq)nq)和死和死和死和死亡前征象亡前征象亡前征象亡前征象n n根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型休克类型休克类型休克类型第二十八页，共八十页。询问(xnwn)(xnwn)病史n既往史既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题n现病史现病史暴露(bol)发病情况第二十九页，共八十页。休克(xik)(xik)的临床判断心血管直接体征心率(xn l)(xn l)脉搏血压终末器官(qgun)(qgun)灌注皮肤脑肾第三十页，共八十页。心血管直接(zhji)(zhji)体征心率n n窦速是对各种应激状况的常见反应窦速是对各种应激状况的常见反应(f(f nyng)nyng)n n对低氧血症的反应对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止跳呼吸停止 呼吸改变：呼吸改变：增快、深大、困难增快、深大、困难第三十一页，共八十页。心血管直接(zhji)(zhji)体征脉搏 中央脉搏：存在/消失？容量量(rngling(rngling)/强度？外周脉搏：存在/消失？容量/强度？第三十二页，共八十页。心血管直接(zhji)(zhji)体征血压n n休克时血压可以正常甚至升高休克时血压可以正常甚至升高n n当收缩压下降当收缩压下降10mmHg10mmHg时，应迅速仔细评估休克的其它体时，应迅速仔细评估休克的其它体征征n n失血时即使轻度低血压也必须快速积极失血时即使轻度低血压也必须快速积极(jj)(jj)治疗治疗n n根据体重估计小儿循环血容量根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约新生儿约85ml/kg 85ml/kg 婴儿婴儿80ml/kg 80ml/kg 儿童儿童75ml/kg 75ml/kg n n通常急性失血占循环血容量通常急性失血占循环血容量25%25%血压血压 第三十三页，共八十页。终末器官终末器官(qgun)(qgun)灌注灌注皮肤皮肤n nCRT：延长（正常：延长（正常2月不能注视或辨认月不能注视或辨认(binrn)(binrn)父母父母为为 CNS灌注不足早期表现灌注不足早期表现 第三十五页，共八十页。终末器官终末器官(qgun)(qgun)灌注灌注CNSn n肌张力肌张力(zhngl)(zhngl)和姿势和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位伸展位n n瞳孔改变瞳孔改变第三十六页，共八十页。终末器官灌注终末器官灌注(gunzh)(gunzh)肾脏肾脏n n肾血流灌注：正常肾血流灌注：正常1-2ml/kg.hn n询问尿量、最后一次排尿的时间询问尿量、最后一次排尿的时间n n判断膀胱内是否有尿液判断膀胱内是否有尿液n n留置导尿管动态留置导尿管动态(dngti)(dngti)观察尿量观察尿量第三十七页，共八十页。儿科儿科(r k)(r k)感染性休克诊断标准感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组n n代偿期：临床表现符合下列6项中3项1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿期2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红(chohng)(chohng)，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3、心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快中华中华中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)儿科杂志儿科杂志儿科杂志儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第三十八页，共八十页。儿科感染性休克儿科感染性休克(xik)(xik)诊断标准诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组 4 4、毛细血管再充盈时间、毛细血管再充盈时间33秒（需除外环境温度影响秒（需除外环境温度影响(y(y ngxingxi ng)ng)）5 5、尿量、尿量 1ml/kg.h 1ml/kg.h 6 6、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒n n失代偿期失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 5百分位或百分位或 该年龄组正常值该年龄组正常值2 2个个标准差标准差 即：即：112112月月70mmHg70mmHg 110 110岁岁70mmHg+210 10岁岁90mmHg90mmHg 中华儿科中华儿科中华儿科中华儿科(r k)(r k)杂志杂志杂志杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第三十九页，共八十页。休克的处理休克的处理(ch(ch l l)基本原则基本原则永远都要遵循永远都要遵循永远都要遵循永远都要遵循ABCABC原则！原则！原则！原则！n n气道气道气道气道 不能维持通畅时及时插管不能维持通畅时及时插管n n呼吸呼吸呼吸呼吸n n开始给予开始给予100%100%氧气氧气n n氧饱和度监测氧饱和度监测n n呼吸支持呼吸支持n n循环循环循环循环n n快速建立静脉通道快速建立静脉通道(tngdo)(tngdo)n n心肺监测，反复测血压心肺监测，反复测血压第四十页，共八十页。休克休克(xik)(xik)的治疗的治疗基本原则基本原则n n目标:增加(zngji)(zngji)氧运输，减少氧消耗n n氧气 n n液体n n控制体温n n抗生素n n纠正代谢异常 n n正性肌力第四十一页，共八十页。休克的治疗休克的治疗(zhlio)(zhlio)基本原则基本原则n n实验室:n n血气血气(xuq)(xuq)n n血糖血糖n n电解质电解质n n血常规血常规n n凝血功能凝血功能n n血交叉试验血交叉试验(shyn)(shyn)n n血培养血培养n n胸片胸片n n心脏超声心脏超声n n其他辅助检查其他辅助检查第四十二页，共八十页。休克的治疗休克的治疗液体液体(yt(yt)复苏复苏第第1 1小时：小时：n n国外指南：首剂国外指南：首剂 20ml/kg 等张晶体或胶体等张晶体或胶体510 min IV 输入输入(shr)(shr)n n国内方案：首剂国内方案：首剂NS 1520 min IV 输入输入 n n评估组织灌注，再给第二、第三剂评估组织灌注，再给第二、第三剂 每剂每剂1020ml/kg，每剂后均再评估，每剂后均再评估n n第第1h4060ml/kg，甚至更多，甚至更多n n根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克中华儿科中华儿科中华儿科中华儿科(r k)(r k)杂志杂志杂志杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第四十三页，共八十页。休克的治疗休克的治疗液体液体(yt(yt)复苏复苏继续和维持输液：继续和维持输液：n n 1/21/3张液体，根据张液体，根据(gnj)(gnj)电解质调节电解质调节n n根据血气纠酸，致根据血气纠酸，致PH7.25即可即可n n6h内速度内速度510ml/kg.h,24h内内24ml/kg.hn n HCT100g/Ln n纠正低血糖，纠正低血糖，GS 0.5g/kg中华儿科中华儿科中华儿科中华儿科(r k)(r k)杂志杂志杂志杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第四十四页，共八十页。液体复苏液体复苏(f s)(f s)成功的指标成功的指标复苏成功的临床指标：复苏成功的临床指标：复苏成功的临床指标：复苏成功的临床指标：n n心率增快好转心率增快好转心率增快好转心率增快好转n n组织灌注组织灌注组织灌注组织灌注(gunzh)(gunzh)改善：改善：改善：改善：中心和外周脉搏无差异中心和外周脉搏无差异中心和外周脉搏无差异中心和外周脉搏无差异,神志精神好转，四肢神志精神好转，四肢神志精神好转，四肢神志精神好转，四肢 转暖，肤色好转，转暖，肤色好转，转暖，肤色好转，转暖，肤色好转，CRT2sCRT2sn n尿量尿量尿量尿量1mL/1mL/（kg.hkg.h）n n混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SVO2SVO2）0.700.70n n血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸4mEq/L4mEq/L或碱缺失正常或碱缺失正常或碱缺失正常或碱缺失正常n n有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标第四十五页，共八十页。液体复苏成功液体复苏成功(chnggng)(chnggng)的指标的指标有创血流动力学监测：有创血流动力学监测：n n CVP（612cmH2O）n n心指数心指数(zh(zh sh)sh)-1.m-2 n n肺动脉楔压（肺动脉楔压（812mmHg）n n获得相应年龄的正常灌注压（平均动脉压获得相应年龄的正常灌注压（平均动脉压/中心静脉压）中心静脉压）n n紫绀心脏病或严重肺疾病用动紫绀心脏病或严重肺疾病用动-静脉氧静脉氧 含量差代替混合静脉氧饱和度含量差代替混合静脉氧饱和度第四十六页，共八十页。Fluid in early septic shockn nRetrospectiveRetrospective review of 34 pediatric patients with culture review of 34 pediatric patients with culture+septic shock,from 1982-1989.+septic shock,from 1982-1989.n nHypovolemia determined by PCWP,u.o and hypotension.Hypovolemia determined by PCWP,u.o and hypotension.n nOverall,patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 Overall,patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.cc/kg at 6 hours.n nThree groups:Three groups:1:received up to 20 cc/kg in 11:received up to 20 cc/kg in 1stst 1 hour 1 hour 2:received 20-40 cc/kg in 12:received 20-40 cc/kg in 1stst hour hour 3:received greater than 40 cc/kg in 13:received greater than 40 cc/kg in 1stst hour hourn nNo difference in ARDS between the 3 groupsNo difference in ARDS between the 3 groups Carcillo,et al,JAMA,1991;266(9):1242-5Carcillo,et al,JAMA,1991;266(9):1242-5.第四十七页，共八十页。Fluid in early septic shockGroup 1(n=14)(n=14)Group 2(n=11)(n=11)Group 3(n=9)(n=9)Hypovolemic at 6 Hypovolemic at 6 hours hours -Deaths -Deaths6 66 62 22 20 0 0 0Not hypovolemic at Not hypovolemic at 6 hours 6 hours -Deaths -Deaths8 82 29 95 59 9 1 1Total deathsTotal deaths8 87 71 1Carcillo,et al,JAMA,1991;266(9):1242-5Carcillo,et al,JAMA,1991;266(9):1242-5.第四十八页，共八十页。目前对液体目前对液体(yt(yt)选择的看法（选择的看法（1）n n只要液体量达到相同的充盈压（CVP）水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要n n无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢 n n欧洲喜欢(x(x huan)huan)用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选NS第四十九页，共八十页。目前目前(mqin)(mqin)对液体选择的看法（对液体选择的看法（2）n n若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效n n晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆n n白蛋白问题(wnt)(wnt)：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿 n n其他血制品不做推荐，以避免相关的危险性，但失血性休克首选输血 第五十页，共八十页。如何如何(rh)(rh)正确液体复苏？正确液体复苏？n n快速快速识别组织低灌注状态，早期诊断识别组织低灌注状态，早期诊断(zhndun)(zhndun)休休克克n n建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液n n掌握液体复苏方法掌握液体复苏方法n n反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小n n鉴别诊断鉴别诊断n n及时调整及时调整第五十一页，共八十页。骨骨 髓髓 输输 液液首次首次 19 19世纪世纪2020年代年代8080年代重新年代重新(chngxn)(chngxn)(chngxn)(chngxn)重视重视19881988年年美美国国心心脏脏病病学学会会（AHAAHA）主主张张666岁乃至成人均可用岁乃至成人均可用20002000年年 AHAAHA规规定定 90”390”3次次静静脉脉穿穿刺刺失失败败即即作作骨髓输液骨髓输液只用于危重婴幼儿作为暂时性措施只用于危重婴幼儿作为暂时性措施第五十二页，共八十页。骨髓骨髓(su su)输液的并发症输液的并发症n n并发症1n n并发症包括(boku)(boku)：胫骨骨折 腔隙综合征 皮肤坏死 骨髓炎第五十三页，共八十页。休克的治疗休克的治疗血管血管(xugu(xugu n)n)活性药物活性药物（1）n n充分液体复苏仍有低血压低灌注充分液体复苏仍有低血压低灌注充分液体复苏仍有低血压低灌注充分液体复苏仍有低血压低灌注(gunzh)(gunzh)首选多巴胺：首选多巴胺：首选多巴胺：首选多巴胺：510ug/kg.min 20ug,IV 510ug/kg.min 20ug,IV 泵维泵维泵维泵维n n冷休克、多巴胺抵抗冷休克、多巴胺抵抗冷休克、多巴胺抵抗冷休克、多巴胺抵抗 首选肾上腺素首选肾上腺素首选肾上腺素首选肾上腺素0.052ug/kg.min,IV 0.052ug/kg.min,IV 泵维泵维泵维泵维n n暖休克、多巴胺抵抗暖休克、多巴胺抵抗暖休克、多巴胺抵抗暖休克、多巴胺抵抗 首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素0.050.3ug/kg.min0.050.3ug/kg.min，IV IV 泵维泵维泵维泵维n n去甲肾上腺素抵抗去甲肾上腺素抵抗去甲肾上腺素抵抗去甲肾上腺素抵抗 试用血管紧张素和精氨酸血管加压素试用血管紧张素和精氨酸血管加压素试用血管紧张素和精氨酸血管加压素试用血管紧张素和精氨酸血管加压素中华儿科中华儿科中华儿科中华儿科(r k)(r k)杂志杂志杂志杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第五十四页，共八十页。休克的治疗休克的治疗血管血管(xugu(xugu n)n)活性药物活性药物(2)n n莨菪类可选用莨菪类可选用莨菪类可选用莨菪类可选用(国内方案国内方案国内方案国内方案(fng n)(fng n)n n心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺510ug/kg.min,20ug/kg.min510ug/kg.min,20ug/kg.min 多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素 若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂 高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药管药管药管药 如：硝普钠如：硝普钠如：硝普钠如：硝普钠0.58ug/kg.min0.58ug/kg.min中华儿科中华儿科中华儿科中华儿科(r k)(r k)杂志杂志杂志杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第五十五页，共八十页。液体配制液体配制(pizh)(pizh)“乘乘 6原则原则”药名计算方法肾上腺素去甲肾上腺素0.6体重(kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数1 ml/hr 相当于 0.1ug/kg/min第五十六页，共八十页。液体配置液体配置(pizh)(pizh)“乘乘 6原则原则”药 名计算方法多巴胺多巴酚丁胺6体重(kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数1 ml/hr 相当于 1ug/(kg.min)(kg.min)第五十七页，共八十页。休克的治疗休克的治疗激素激素(j s)(j s)应用应用n n用药指征 重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克n n剂量和疗程 目前(mqin)(mqin)主张小剂量、中疗程 氢化可的松35 mg/(kgd)或甲基强的松龙23 mg/(kgd),分23 次给予中华儿科中华儿科中华儿科中华儿科(r k)(r k)杂志杂志杂志杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第五十八页，共八十页。休克的治疗休克的治疗(zhlio)(zhlio)DIC防治防治n n早期可给予小剂量肝素(n s)n s)510 U/kg,皮下注射或静脉输注(注意肝素(n s)n s)钠不能皮下注射),每6 小时1 次n n已明确有DIC,则应按DIC 常规治疗中华儿科中华儿科中华儿科中华儿科(r k)(r k)杂志杂志杂志杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第五十九页，共八十页。各型休克各型休克(xik)(xik)处理重点处理重点过敏性过敏性 立即即(lj(lj)终止过敏原 肾上腺素 液体复苏 激素 抗过敏药物 第六十页，共八十页。各型休克处理各型休克处理(ch(ch l l)重点重点心源性心源性n n增加心输出量n n纠正心律失常纠正心律失常(xn l(xn l sh chnsh chn)n n适合的前负荷适合的前负荷n n增强心肌收缩力增强心肌收缩力n n降低后负荷降低后负荷n n维持心肌最小做功n n维持正常的体温维持正常的体温n n镇静镇静n n气管气管(qgu(qgu n)n)插管、机械通插管、机械通气气n n纠正贫血纠正贫血第六十一页，共八十页。各型休克处理重点各型休克处理重点(zhngdi(zhngdi n)n)低血容低血容量性量性n n第一小时快速液体复苏n n失血性休克(xik)(xik)首选输血n n补充继续丢失和生理需要n n纠正酸碱、电解质紊乱n n注意隐匿失血n n治疗原发病第六十二页，共八十页。各型休克各型休克(xik)(xik)处理重点处理重点感染性感染性n n第一小时快速液体复苏n n继续输液和维持输液n n第一个24小时常需入量远远大于出量n n血管活性药n n尽早应用(yngyng)(yngyng)有效抗生素，1小时内n n及早心肺支持n n防治DICn n清除感染灶第六十三页，共八十页。Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2008International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe SepsisCrit Care Med.2008;36(1):296-327 第六十四页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisA.AntibioticsA.Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis,after appropriate cultures have been identification of severe sepsis,after appropriate cultures have been obtained(grade 1D).obtained(grade 1D).Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults.for adults.B.Mechanical VentilationB.Mechanical Ventilation No graded recommendations.No graded recommendations.Due to low functional resid