TE技术的临床应用教案.pptx

会计学1TE技术的临床应用技术的临床应用前言（一）前言（一）谁能阻止或延缓肝纤维化的谁能阻止或延缓肝纤维化的发生，谁就将治愈大多数发生，谁就将治愈大多数的慢性肝病的慢性肝病 Hans Popper Hans Popper教授（国教授（国际肝病学术权威）际肝病学术权威）第1页/共31页前言（二）前言（二）1.1.肝纤维化的无创诊断技术越肝纤维化的无创诊断技术越来越受到重视来越受到重视2.2.瞬时弹性成像（瞬时弹性成像（transient transient elasographyelasography，TETE）技术测）技术测量肝脏硬度（量肝脏硬度（liver liver stiffness measurementstiffness measurement，LSMLSM）来评估肝纤维化的程）来评估肝纤维化的程度，是一种无创、无痛、度，是一种无创、无痛、快速、简单、客观的定量快速、简单、客观的定量检测肝纤维化的方法检测肝纤维化的方法第2页/共31页前言（三）前言（三）3.3.法国法国EchosensEchosens公司研制的瞬时弹性成像系统被称为公司研制的瞬时弹性成像系统被称为FibroscanFibroscan4.4.我国无锡海斯凯尔医学技术有限公司研发的全球首台影像我国无锡海斯凯尔医学技术有限公司研发的全球首台影像引导的肝纤维化无创检测系统引导的肝纤维化无创检测系统FibroTouchFibroTouch具有同样效能具有同样效能第3页/共31页瞬时弹性成像技术优点瞬时弹性成像技术优点肝活检穿刺肝活检穿刺血清学检测血清学检测瞬时弹性成像瞬时弹性成像是否有创有创微创无创检测速度4天左右1天左右2分钟可重复性不能重复不易重复可反复进行比较分析临床金标准准确率偏低高一致性第4页/共31页FibroTouchFibroTouch的应用领域的应用领域1.用于进行普通人群的肝脏情况状况筛查2.用于进行慢性肝病患者的肝纤维化程度快速测量3.用于对慢性肝病治疗效果的全过程跟踪4.用于各类肝硬化并发症的预测5.用于评估长期药物治疗所造成的肝损伤6.用于评估各类代谢综合症（糖尿病、高血压、高血脂）所引起的肝脏损伤 第5页/共31页瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见 -中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志2013201320132013，21212121（6 6 6 6）第6页/共31页瞬时弹性成像技术操作要求（一）瞬时弹性成像技术操作要求（一）TE操作影响因素（1）主要受肥胖、肋间隙狭窄等因素限制，腹水患者通常不能成功测量操作失败主要与人体质量指数(BMI)过高(BMI 30kg/m2)、操作经验少于500次、受检者年龄 52岁和2型糖尿病等有关第7页/共31页瞬时弹性成像技术操作要求（二）瞬时弹性成像技术操作要求（二）TE操作影响因素（2）不可靠检测结果的独立相关因素则包括操作经验少于500 次，受检者BMI 30 kg/m2、年龄52 岁、女性、高血压及2型糖尿病；腹型肥胖(女性腹围 80cm、男性腹围 90 cm)是操作失败或结果不可靠的独立影响因素LSM 受肝脏炎症活动度(表现为转氨酶或胆红素水平升高)、肝外胆汁淤积、肝静脉淤血、进食等因素影响，LSM 可随ALT及胆红素水平下降而降低第8页/共31页瞬时弹性成像技术操作要求（三）瞬时弹性成像技术操作要求（三）建议一:TE 操作者应接受相关规范培训，且操作人员应相对固定，不宜频繁更换，以确保检测结果可靠性建议二:TE 操作时，首先选择M 型探头检测；对超重或肥胖患者，可选择XL 型探头；对肋间隙狭窄或未成年人，可选择S 型探头检测第9页/共31页瞬时弹性成像技术操作要求（四）瞬时弹性成像技术操作要求（四）建议三:检测结果需满足以下所有条件方可判断为有效检测:至少成功检测10 次、检测成功率高于60%、检测值四分位差距与中位值比值应0.3 建议四:TE应空腹或餐后2h检测，需参照ALT、胆红素水平作分层诊断，并排除肝外胆汁淤积、心力衰竭可能第10页/共31页瞬时弹性成像技术诊断界值（五）瞬时弹性成像技术诊断界值（五）建议五:LSM 正常参考值范围为2.8-7.4kPa 第11页/共31页瞬时弹性成像技术诊断界值（六）瞬时弹性成像技术诊断界值（六）慢性乙型病毒性肝炎诊断界值判定（1）建议六:胆红素异常者LSM 29.2 kPa 诊断肝硬化，LSM 17.0 kPa 诊断进展性肝纤维化，LSM 9.1 kPa 排除肝硬化可能，LSM 7.8 kPa 排除进展性肝纤维化;LSM 无法确定肝纤维化分期者待胆红素正常后再次TE 检查，应用正常阻红素界值诊断建议七:胆红素正常者LSM17.5 kPa 诊断肝硬化，LSM 12.4 kPa(ALT 2 x 正常值上限时为10.6 kPa)诊断进展性肝纤维化;LSM 10.6 kPa 排除肝硬化可能；LSM9.4kPa 诊断显著肝纤维化;LSM 7.4 kPa 排除进展性肝纤维化;LSM 7.4-9.4 kPa 患者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活检第12页/共31页瞬时弹性成像技术诊断界值（七）瞬时弹性成像技术诊断界值（七）慢性乙型病毒性肝炎诊断界值判定（2）建议八:转氨酶正常者LSM 12.0 kPa 诊断肝硬化，LSM 9.0 kPa 诊断进展性肝纤维化，LSM 9.0 kPa 排除肝硬化，LSM 6.0 kPa 排除进展性肝纤维化，LSM 6.0-9.0kPa 者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活检第13页/共31页瞬时弹性成像技术诊断界值（八）瞬时弹性成像技术诊断界值（八）慢性乙型病毒性肝炎诊断界值判定（3）红素正常第14页/共31页瞬时弹性成像技术诊断界值（九）瞬时弹性成像技术诊断界值（九）慢性丙型病毒性肝炎诊断界值判定（1）建议九:LSM 14.6 kPa 诊断肝硬化，LSM 9.3kPa 可排除肝硬化;LSM 9.3 kPa 诊断进展性肝纤维化，LSM 7.3 kPa 排除进展性肝纤维化;LSM 7.3 kPa 可诊断显著肝纤维化第15页/共31页瞬时弹性成像技术诊断界值（十）瞬时弹性成像技术诊断界值（十）非酒精性脂肪性肝病诊断界值判定（1）建议十:LSM 9.8 kPa 者考虑进展性肝纤维化而应接受临床干预，LSM 处于7.9-9.8 kPa 者需接受肝活组织检查明确肝纤维化状态;LSM 7.9 kPa 者接受定期LSM 监测及减体质量干预M 型探头检测失败患者可考虑XL 型探头检测，诊断界值下调1-2 kPa第16页/共31页研究回顾（研究回顾（A A1 1）-FibroScanFibroScanFibroScanFibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALTALTALTALT、ASTASTASTAST对其诊断的影响对其诊断的影响对其诊断的影响对其诊断的影响 LSMLSM随着肝纤维化病理分期的加重而增大，肝脏随着肝纤维化病理分期的加重而增大，肝脏LSMLSM组间差异具有统计学意义组间差异具有统计学意义(P=0(P=0000)000)，相邻两组间，相邻两组间LSMLSM差异均具有统计学意义差异均具有统计学意义(P(P值均值均000101）孝奇孝奇,刘志权刘志权,冯军花等冯军花等.FibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALT、AST对其诊断的影响对其诊断的影响J.临床肝胆病杂志，临床肝胆病杂志，2012,28（9）,654-656第17页/共31页研究回顾（研究回顾（A A2 2）-FibroScanFibroScanFibroScanFibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALTALTALTALT、ASTASTASTAST对其诊断的影响对其诊断的影响对其诊断的影响对其诊断的影响LSMLSM与肝纤维化分期呈显著正相关，与肝纤维化分期呈显著正相关，SpearmanSpearman相关系数为相关系数为0.7740.774第18页/共31页研究回顾（研究回顾（A A3 3）-FibroScanFibroScanFibroScanFibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALTALTALTALT、ASTASTASTAST对其诊断的影响对其诊断的影响对其诊断的影响对其诊断的影响FSFS对对CHBCHB患者弹性测定值受患者弹性测定值受ALTALT水平影响较大水平影响较大血清血清ALTALT、ASTAST值增高值增高其趋向于其趋向于增加肝脏硬度增加肝脏硬度，导致，导致FSFS弹弹性测定值偏大，但肝脏的纤维化不一定加重。所以血清性测定值偏大，但肝脏的纤维化不一定加重。所以血清ALTALT、ASTAST值增高出现值增高出现FSFS对对CHBCHB患者患者纤维化程度判断偏重的纤维化程度判断偏重的假象假象有研究者建议，应用有研究者建议，应用LSMLSM评估肝纤维化程度，应当在评估肝纤维化程度，应当在ALTALT水平复常后水平复常后3 3个月个月进行，以确保进行，以确保LSMLSM评估准确性评估准确性第19页/共31页研究回顾（研究回顾（B B1 1）-实时组织弹性成像技术在评价脂肪肝肝纤维化程度中的应用价值实时组织弹性成像技术在评价脂肪肝肝纤维化程度中的应用价值实时组织弹性成像技术在评价脂肪肝肝纤维化程度中的应用价值实时组织弹性成像技术在评价脂肪肝肝纤维化程度中的应用价值 BMIBMI、TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C轻度、中度和重度脂肪肝组均高于对照组，轻度和中度脂肪肝组均低于重度脂肪肝组，且轻度脂肪肝组低于中度脂肪肝组，差异有统计学意义轻度、中度和重度脂肪肝组均高于对照组，轻度和中度脂肪肝组均低于重度脂肪肝组，且轻度脂肪肝组低于中度脂肪肝组，差异有统计学意义(P0.05(P0.05，P0.O1)P18years,BMI18years,BMI35,nohistoryof:upperGIbleeding,hepatocellularcarcinoma,abdominalcollaterals,ascites.hepatocellularcarcinoma,abdominalcollaterals,ascites.Patientsunderwentclinicalexamination,laboratoryinvestiPatientsunderwentclinicalexamination,laboratoryinvesti-gations,abdominalultrasonography,upperendoscopyandgations,abdominalultrasonography,upperendoscopyandfibroscan.Theydividedinto(fibroscan.Theydividedinto(Group I=no varices,Group II Group I=no varices,Group II=small varices(Grade 1&2),Group III=large varices=small varices(Grade 1&2),Group III=large varices(Grade 3&4(Grade 3&4)第22页/共31页研究回顾（研究回顾（C C3 3）-LiverStiffnessMeasurementbyFibroscanPredictsthePresenceandSizeofEsophagealVaricesinEgyptianPatientswith-LiverStiffnessMeasurementbyFibroscanPredictsthePresenceandSizeofEsophagealVaricesinEgyptianPatientswithHCVRelatedLiverCirrhosisHCVRelatedLiverCirrhosisResults:Results:AgeishigherinGroupIIIthanI&II(55+6.6vs49.5+4.7&48.9+4.7,AgeishigherinGroupIIIthanI&II(55+6.6vs49.5+4.7&48.9+4.7,p-value0.04)respectively,Groupsweregender&BMImatched,p-value0.04)respectively,Groupsweregender&BMImatched,fibroscanvaluesinGroupIvsII&IIIwere27Vs49.4,pvalue0.01,fibroscanvaluesinGroupIvsII&IIIwere27Vs49.4,pvalue0.01,cutoff29.7Kpa(sensitivity95%&specificity67%)whileitsvaluecutoff29.7Kpa(sensitivity95%&specificity67%)whileitsvalueinGroupIIvsIIIwere38.4vs60.4,pvalue0.002,cutoff38.2KpainGroupIIvsIIIwere38.4vs60.4,pvalue0.002,cutoff38.2Kpa(sensitivity100%&specificity77.3%).(sensitivity100%&specificity77.3%).Platelet count,splenic size,Platelet count,splenic size,platelet count/splenic sizeplatelet count/splenic sizeinGroupIvsII&IIIwere107.166vsinGroupIvsII&IIIwere107.166vs72.900,13.8vs15.4,803.6vs478,pvalue0.01,0.008,0.005,cutoff72.900,13.8vs15.4,803.6vs478,pvalue0.01,0.008,0.005,cutoff80.000,14.5,545,sensitivity&speci80.000,14.5,545,sensitivity&speci-ficity(85%&75%,75%&75%,ficity(85%&75%,75%&75%,85%&84%)respectively.Onmultiva85%&84%)respectively.Onmultiva-riateanalysisriateanalysisfibroscan(OR fibroscan(OR 1.113;p=0.005)&platelet count/splenic size1.113;p=0.005)&platelet count/splenic size(OR0.995;p=0.012)were(OR0.995;p=0.012)werepositivepredictorsofesophagealvaricespresence.positivepredictorsofesophagealvaricespresence.第23页/共31页研究回顾（研究回顾（C C4 4）-LiverStiffnessMeasurementbyFibroscanPredictsthePresenceandSizeofEsophagealVaricesinEgyptianPatientswithHCV-LiverStiffnessMeasurementbyFibroscanPredictsthePresenceandSizeofEsophagealVaricesinEgyptianPatientswithHCVRelatedLiverCirrhosisRelatedLiverCirrhosisConclusion:Conclusion:Fibroscanisagoodnon-invasivemethodtoFibroscanisagoodnon-invasivemethodtopredict predict esoeso-phageal varices presence&possible grading phageal varices presence&possible grading withwithhighsensitivity.highsensitivity.第24页/共31页典型病例（典型病例（1）患者陈患者陈XXXX，男，男，4646岁岁主诉：主诉：HBsAgHBsAg阳性阳性1818年，乏力年，乏力3 3月余月余现病史：现病史：19961996年体检发现乙肝大三阳，肝功转氨酶轻度年体检发现乙肝大三阳，肝功转氨酶轻度异常，曾口服中成药护肝治疗，其后未随访复查异常，曾口服中成药护肝治疗，其后未随访复查既往史：无输血史，无药物食物过敏史既往史：无输血史，无药物食物过敏史查体：查体：T36.7T36.7，R18R18次次/分，分，P80P80次次/分，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg，神清，神清，慢肝貌慢肝貌，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝掌、蜘蛛痣阴性，心肺未及明显异常，腹平及肿大，肝掌、蜘蛛痣阴性，心肺未及明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音软，肝脾肋下未及，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿阴性，双下肢无浮肿第25页/共31页典型病例（典型病例（2）辅助检查辅助检查:襄阳市中心医院襄阳市中心医院2014-11-272014-11-27查肝功示查肝功示 TBil 25.3 umol/L TBil 25.3 umol/L、DBil8.8umol/LDBil8.8umol/L、ALB38.2g/LALB38.2g/L、A/G1.0A/G1.0、GGT113U/LGGT113U/L、ALT69U/LALT69U/L、AST 59U/LAST 59U/L、HBV-DNAHBV-DNA滴度滴度 2.13e+003IU/ml 2.13e+003IU/ml。肝胆脾超声：肝、。肝胆脾超声：肝、脾声像图未见明显异常，胆囊增大脾声像图未见明显异常，胆囊增大2014-11-282014-11-28血细胞分析血细胞分析(五分类五分类)：(WBC)6.79109/L(WBC)6.79109/L；（N N）47.2%47.2%；(RBC)5.001012/L(RBC)5.001012/L；（；（HbHb）169g/L169g/L；(PLT)(PLT)175109/L175109/L。乙肝三系：。乙肝三系：HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAbHBeAb阳性、阳性、HBcAbHBcAb阳性；阳性；甲胎蛋白甲胎蛋白 94.04ng/mL 94.04ng/mL；凝血酶原活动度；凝血酶原活动度 84%84%；血离子、肾；血离子、肾功无异常；丙肝、梅毒、艾滋病抗体阴性；自身免疫性肝炎全功无异常；丙肝、梅毒、艾滋病抗体阴性；自身免疫性肝炎全套、甲状腺功能无异常；肝脏硬度（套、甲状腺功能无异常；肝脏硬度（KPAKPA）中位数）中位数27.827.8；胃镜；胃镜未见食道胃底静脉曲张；肝纤维化全套检测值未见食道胃底静脉曲张；肝纤维化全套检测值第26页/共31页典型病例（典型病例（3）讨论讨论此病例为长程慢性乙肝病毒感染男性患者此病例为长程慢性乙肝病毒感染男性患者HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAbHBeAb阳性；阳性；HBV-DNAHBV-DNA滴度滴度 2.13e+003IU/ml 2.13e+003IU/ml肝功异常：肝功异常：TBil 25.3umol/LTBil 25.3umol/L、DBil8.8umol/LDBil8.8umol/L、ALB38.2g/LALB38.2g/L、A/G1.0A/G1.0、GGT113U/LGGT113U/L、ALT69U/LALT69U/L、AST AST 59U/L59U/L。提示慢性炎性损伤存在，合成功能下降，呈慢性肝。提示慢性炎性损伤存在，合成功能下降，呈慢性肝损害特点损害特点甲胎蛋白甲胎蛋白 94.04ng/mL 94.04ng/mL；肝脏硬度（；肝脏硬度（KPAKPA）中位数）中位数27.827.8；肝纤；肝纤维化全套检测值维化全套检测值血常规、肝脏彩超、胃镜无明显异常提示血常规、肝脏彩超、胃镜无明显异常提示第27页/共31页典型病例（典型病例（4）结论结论诊断：病毒性肝炎（乙型）诊断：病毒性肝炎（乙型）-慢性重度慢性重度HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAbHBeAb阳性；阳性；HBV-DNAHBV-DNA滴度滴度 2.13e+003IU/ml2.13e+003IU/ml依据瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见依据瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见:胆红素异常者胆红素异常者LSM 29.2 kPa LSM 29.2 kPa 诊断肝硬化诊断肝硬化，LSM 17.0 kPa LSM 17.0 kPa 诊断进展性肝诊断进展性肝纤维化；胆红素正常者纤维化；胆红素正常者LSM17.5 kPa LSM17.5 kPa 诊断肝硬化，诊断肝硬化，LSM LSM 12.4 kPa(ALT 2 x 12.4 kPa(ALT 2 x 正常值上限时为正常值上限时为10.6 kPa)10.6 kPa)诊断进展诊断进展性肝纤维化。综合分析，该病例可考虑处性肝纤维化。综合分析，该病例可考虑处“进展性肝纤维化进展性肝纤维化”甚至甚至“早期肝硬化早期肝硬化”病程病程需需启动护肝、抗病毒治疗启动护肝、抗病毒治疗第28页/共31页小结小结瞬时弹性成像（瞬时弹性成像（transient elasographytransient elasography，TETE）技术测）技术测量肝脏硬度（量肝脏硬度（liver stiffness measurementliver stiffness measurement，LSMLSM）简）简单有效单有效可部分替代肝穿活检可部分替代肝穿活检可作为肝脏影像学检查、肝纤维检查的补充，为判断慢可作为肝脏影像学检查、肝纤维检查的补充，为判断慢性肝病患者病情进展提供依据性肝病患者病情进展提供依据第29页/共31页第30页/共31页