医学专题—儿童支气管哮喘7778.ppt

儿童儿童(r tng)(r tng)支气管哮喘支气管哮喘（Bronchial asthma in children)乌恰县人民乌恰县人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院医院涂涂 国国 华华第一页，共一百二十三页。1邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。19951995年年年年5 5月月月月8 8日，邓丽君下榻于日，邓丽君下榻于日，邓丽君下榻于日，邓丽君下榻于泰国清迈泰国清迈泰国清迈泰国清迈(qn mi)(qn mi)湄宾酒湄宾酒湄宾酒湄宾酒店。下午店。下午店。下午店。下午4 4时左右，邓丽君气喘突然发作，为了求生，她一时左右，邓丽君气喘突然发作，为了求生，她一时左右，邓丽君气喘突然发作，为了求生，她一时左右，邓丽君气喘突然发作，为了求生，她一直敲打门板求援，服务员在闻声后前往她住宿的直敲打门板求援，服务员在闻声后前往她住宿的直敲打门板求援，服务员在闻声后前往她住宿的直敲打门板求援，服务员在闻声后前往她住宿的15021502号房察号房察号房察号房察看。服务员发觉事态不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，看。服务员发觉事态不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，看。服务员发觉事态不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，看。服务员发觉事态不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，因此众人因此众人因此众人因此众人七手八脚七手八脚七手八脚七手八脚地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此饭店时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此饭店时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此饭店时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此饭店服务服务服务服务生生生生不但迅速进行了急救，还为邓丽君抚胸、按摩，但不但迅速进行了急救，还为邓丽君抚胸、按摩，但不但迅速进行了急救，还为邓丽君抚胸、按摩，但不但迅速进行了急救，还为邓丽君抚胸、按摩，但是都无济于事。送医急救却遇到下班时间，大塞车长是都无济于事。送医急救却遇到下班时间，大塞车长是都无济于事。送医急救却遇到下班时间，大塞车长是都无济于事。送医急救却遇到下班时间，大塞车长达达达达2020分钟的车程，阻断邓丽君最后分钟的车程，阻断邓丽君最后分钟的车程，阻断邓丽君最后分钟的车程，阻断邓丽君最后一线生机一线生机一线生机一线生机。邓丽君在。邓丽君在。邓丽君在。邓丽君在19951995年年年年5 5月月月月8 8日日日日1717时时时时3030分，在异乡分，在异乡分，在异乡分，在异乡香消玉殒香消玉殒香消玉殒香消玉殒，享年，享年，享年，享年4242岁。邓家岁。邓家岁。邓家岁。邓家人闻及人闻及人闻及人闻及噩耗噩耗噩耗噩耗，对长期陪伴在邓丽君身旁的保罗相当不谅解，对长期陪伴在邓丽君身旁的保罗相当不谅解，对长期陪伴在邓丽君身旁的保罗相当不谅解，对长期陪伴在邓丽君身旁的保罗相当不谅解，认为他不但没有照顾好邓丽君，甚至也没有随身把邓丽君抗认为他不但没有照顾好邓丽君，甚至也没有随身把邓丽君抗认为他不但没有照顾好邓丽君，甚至也没有随身把邓丽君抗认为他不但没有照顾好邓丽君，甚至也没有随身把邓丽君抗气喘的药带在身旁。气喘的药带在身旁。气喘的药带在身旁。气喘的药带在身旁。(还有一种说法就是，她死后在她的行还有一种说法就是，她死后在她的行还有一种说法就是，她死后在她的行还有一种说法就是，她死后在她的行李里发现了几只用完的吸入用李里发现了几只用完的吸入用李里发现了几只用完的吸入用李里发现了几只用完的吸入用2222受体激动剂而没有一只受体激动剂而没有一只受体激动剂而没有一只受体激动剂而没有一只ICS.)ICS.)第二页，共一百二十三页。l1.什么是哮喘？什么是哮喘？l2.哮喘可以治愈吗（断根）？哮喘可以治愈吗（断根）？l3.哮喘该如何治疗（防治）哮喘该如何治疗（防治）？l4.儿童哮喘区别成人儿童哮喘区别成人(chng rn)哮喘的特点？哮喘的特点？l5.得了哮喘会影响学习与工作吗？得了哮喘会影响学习与工作吗？第三页，共一百二十三页。概概 述述第四页，共一百二十三页。儿童哮喘的儿童哮喘的流行病学流行病学(li xn bn xu)l据估计目前全球有据估计目前全球有3 3亿人患哮喘亿人患哮喘l儿童哮喘发病率介于儿童哮喘发病率介于1%30%,1%30%,尤其是婴幼儿哮喘尤其是婴幼儿哮喘l全世界每年全世界每年(minin)(minin)死于哮喘的病人有死于哮喘的病人有1818万万之多之多l用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和WHO.Global Burden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006第五页，共一百二十三页。第六页，共一百二十三页。第七页，共一百二十三页。第八页，共一百二十三页。第九页，共一百二十三页。儿童哮喘的负担儿童哮喘的负担(fdn)(fdn)Felix HS,et al.Paediatric 2005;6:2-7l治疗费用是主要负担治疗费用是主要负担(fdn)l家庭成员陪同就诊造成误工家庭成员陪同就诊造成误工l哮喘反复发作降低患儿的生活质量哮喘反复发作降低患儿的生活质量l哮喘反复发作降低家庭成员哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量的生活质量第十页，共一百二十三页。儿童哮喘导致儿童哮喘导致(dozh)(dozh)误学误学/误工误工全国儿科哮喘协作组.中华结核(jih)和呼吸杂志 2004;27(2):112-116哮哮喘喘(xiochun)误误工工/误误学学率率（%）42.717.1010203040儿童儿童成人成人第十一页，共一百二十三页。全球全球(qunqi)(qunqi)(qunqi)(qunqi)哮喘防治创议哮喘防治创议-GINA-GINAl19941994年年,WHO17,WHO17个国家提出个国家提出(t ch)(t ch)全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议 -（Global Initiative for Asthma GINA）1994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20121994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012l1993制定出版了制定出版了儿童哮喘防治指南儿童哮喘防治指南l1998、2003、2008 修订修订 儿童哮喘防治常规儿童哮喘防治常规 第十二页，共一百二十三页。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)(xiochun)的定义的定义l哮喘是一种哮喘是一种气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病l许多细胞和细胞组分起重要作用许多细胞和细胞组分起重要作用l炎症导致炎症导致气道反应性增加气道反应性增加(zngji)，有广泛的可变的气道阻塞，有广泛的可变的气道阻塞l从而导致从而导致反复发作的反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽l 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解经治疗缓解 GINA GINA第十三页，共一百二十三页。第十四页，共一百二十三页。病病 因因l病因病因(bngyn)复杂复杂l受受 遗遗 传传、环环 境境 因素因素双重双重 影影 响响第十五页，共一百二十三页。遗传遗传(ychun)因素因素lAtopy-特应质特应质l多基因遗传多基因遗传(ychun)，遗传度遗传度70-80%l疾病相关基因是染色体疾病相关基因是染色体5q31上的上的IL-4，IL-13和和IL-4受体基因的突受体基因的突变或多态性变或多态性 第十六页，共一百二十三页。遗传遗传(ychun)因素因素l哮喘是一种具有遗传和家族哮喘是一种具有遗传和家族(jiz)(jiz)性的呼吸道过敏性疾病性的呼吸道过敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%50%l调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病过敏性鼻炎过敏性鼻炎荨麻疹荨麻疹婴儿湿疹等婴儿湿疹等 第十七页，共一百二十三页。l 呼吸道感染呼吸道感染 病毒感染：病毒感染：呼吸道合胞呼吸道合胞病毒（病毒（RSVRSV）、鼻病毒等鼻病毒等 肺炎支原体肺炎支原体 细菌感染少数细菌感染少数l 吸入性变应原：吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物尘螨、花粉、霉菌、宠物(chn w)、蟑螂等、蟑螂等l 其他其他：气候气候骤变骤变、运动、运动、精神因素、食物精神因素、食物 非特异性刺激物、非特异性刺激物、药物等药物等环境因素环境因素环境因素环境因素第十八页，共一百二十三页。发发 病病 机机 制制第十九页，共一百二十三页。哮喘的发病哮喘的发病(f bng)(f bng)机制机制l免疫学发病机制免疫学发病机制l气道慢性炎症学说气道慢性炎症学说 -本质本质:气道慢性炎症气道慢性炎症 -特征特征:气道高反应气道高反应(fnyng)性性l神经调节机制神经调节机制l其它其它第二十页，共一百二十三页。免疫免疫(miny)失衡失衡-细胞免疫紊乱细胞免疫紊乱lTH亚群失衡(sh hn)（TH1 /TH2 )TH1TH2TH1TH2IL4IL4IL5IL5IFN-DCDCI （I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化DCDCII（II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生IgE增多、并分泌细胞因子，刺激(cj)炎性细胞产生系列炎症介质等 最终诱导速发型(IgE增高）变态反应 和以及慢性气道炎症第二十一页，共一百二十三页。免疫免疫免疫免疫(miny)(miny)失衡失衡失衡失衡-IgE-I-IgE-I型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应肥大细胞肥大细胞嗜碱性嗜碱性(jin xn)细胞细胞IgE组胺组胺(z n),5-羟色羟色胺胺,白三烯白三烯,前列前列腺素腺素D2致敏原致敏原平滑肌收缩平滑肌收缩,粘粘膜水肿膜水肿,粘液腺粘液腺分泌亢进分泌亢进哮喘发作哮喘发作第二十二页，共一百二十三页。气道慢性气道慢性气道慢性气道慢性(mn xng)(mn xng)炎症学说炎症学说炎症学说炎症学说 1883 1883年年LaenneLaenne提出哮喘是一种气道结构的病变提出哮喘是一种气道结构的病变 18921892年年 OslerOsler提出是小气道的一种特殊提出是小气道的一种特殊(tsh)(tsh)炎症病变炎症病变 近近 202030 30 年纤支镜年纤支镜 肺泡灌洗肺泡灌洗 电镜电镜 尸解尸解 以以嗜酸性细胞嗜酸性细胞为主为主,多种炎性细胞浸润多种炎性细胞浸润 (T T淋巴细胞、肥大、淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、上皮、内皮、嗜碱性、嗜碱性、嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞)释放大量的炎性介质释放大量的炎性介质 (组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等)分泌许多细胞因子分泌许多细胞因子 (白细胞介素白细胞介素IL-4IL-4、5 5、13-13-干扰素干扰素 粘附分子等粘附分子等)形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成 气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度 第二十三页，共一百二十三页。气道高反应气道高反应气道高反应气道高反应(fnyng)(fnyng)(fnyng)(fnyng)性性性性 气道高反应性气道高反应性 (airwayhyper-responsivenessAHR）遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌 强烈强烈(qin li)(qin li)收缩，高于正常人收缩，高于正常人10010010001000倍。倍。第二十四页，共一百二十三页。神经调控神经调控:支气管、肺受植物神经调控支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者哮喘患者(hunzh)植物神经调控紊乱植物神经调控紊乱肾上腺素能神经肾上腺素能神经22肾上腺能受体肾上腺能受体平滑肌收缩平滑肌收缩胆碱能神经胆碱能神经M M胆碱能受体胆碱能受体平滑肌收缩平滑肌收缩其它其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱神经调节神经调节神经调节神经调节(tioji)(tioji)机制机制机制机制第二十五页，共一百二十三页。病理病理(bngl)(bngl)和和病理生理病理生理 平滑肌上皮健康人的气道健康人的气道健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩(shu su)上皮脱落上皮脱落(tulu)(tulu)，受损受损气道重塑气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道哮喘病人的气道炎性细胞炎性细胞浸润浸润哮喘的本质哮喘的本质气道炎症气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌痉挛第二十六页，共一百二十三页。病理病理(bngl)(bngl)和和病理生理病理生理 气道重塑气道重塑粘液分泌粘液分泌平滑肌痉挛平滑肌痉挛粘膜粘膜(zhn m)水肿水肿 气流气流(qli)(qli)受受限限 气道阻塞气道阻塞第二十七页，共一百二十三页。病理病理(bngl)(bngl)和病理和病理(bngl)(bngl)生理生理 第二十八页，共一百二十三页。第二十九页，共一百二十三页。病理病理(bngl)(bngl)和和病理生理病理生理 临临床床表表现现气道炎症气道炎症高反应性高反应性免疫学免疫学机制机制神经调神经调节机制节机制气气道道重重塑塑粘粘液液分分泌泌平平滑滑肌肌痉痉挛挛粘粘膜膜水水肿肿气气流流受受限限 气气道道阻阻塞塞环境环境 因素因素遗传遗传 因素因素第三十页，共一百二十三页。Acute on chronic inflammation慢慢性性炎炎症症结结构构改改变变AcuteinflammationSteroidresponse时间时间(shjin)哮喘慢性哮喘慢性疾病疾病(jbng)发展过程发展过程Barnes PJ第三十一页，共一百二十三页。冰山一角冰山一角第三十二页，共一百二十三页。第三十三页，共一百二十三页。临床表现临床表现第三十四页，共一百二十三页。哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分期(fnq)(fnq)(fnq)与病情的分级与病情的分级与病情的分级与病情的分级l分期：分期：急性发作期急性发作期(exacerbation)慢性持续期慢性持续期(persistent)临床缓解期临床缓解期(remission)l分级：分级：急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度(zhn d)、重度、重度、危重）危重）慢性持续期病情严重程度分级慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级一级、二级、三级、四级)第三十五页，共一百二十三页。第三十六页，共一百二十三页。l 先兆表现先兆表现(bioxin)(bioxin)l 典型表现典型表现喘息喘息(吼喘吼喘)较为特征性的表现较为特征性的表现 反复发作反复发作 夜间或清晨加重夜间或清晨加重 白天稍缓解白天稍缓解咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰 较频繁较频繁 可排出大量泡沫痰可排出大量泡沫痰呼吸困难、呼吸困难、胸闷胸闷 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难肺体征肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长广泛哮鸣音，呼气相延长急性急性急性急性(jxng)(jxng)发作临床表现发作临床表现发作临床表现发作临床表现第三十七页，共一百二十三页。哮喘哮喘哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)急性发作病情严重度分级急性发作病情严重度分级急性发作病情严重度分级急性发作病情严重度分级l气促气促l呼吸频率呼吸频率l辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动l哮鸣音哮鸣音l出汗出汗l体位体位(t wi)l讲话能力讲话能力l脉博脉博l精神意识精神意识lPaO2lPaCO2lSaO2lpHlPEF占正常占正常(zhngchng)预计值的百分数预计值的百分数(%)第三十八页，共一百二十三页。第三十九页，共一百二十三页。l定义定义 哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 ，称为哮喘危重状态（，称为哮喘危重状态（哮哮哮哮喘持续状态喘持续状态喘持续状态喘持续状态 status asthmaticus)status asthmaticus)status asthmaticus)status asthmaticus)l临床表现临床表现 呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言 不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能(gngnng)(gngnng)不全不全 气道严重阻塞气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺闭锁肺、沉默肺哮喘危重哮喘危重哮喘危重哮喘危重(wi zhng)(wi zhng)(wi zhng)(wi zhng)(wi zhng)(wi zhng)(持续持续持续持续)状态状态状态状态(statusasthmaticus)(statusasthmaticus)第四十页，共一百二十三页。并发症并发症并发症并发症l肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)l肺不张肺不张l气胸气胸l纵膈气肿纵膈气肿第四十一页，共一百二十三页。第四十二页，共一百二十三页。慢性慢性(mn xng)持续期临床表现持续期临床表现l咳嗽咳嗽 可作为可作为(zuwi)临床唯一表现，临床唯一表现，持续或反复 1月 （咳嗽变异性哮喘）（咳嗽变异性哮喘）l胸闷胸闷l喘息喘息l运动受限运动受限l睡眠受影响睡眠受影响l长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受l危害危害 胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等 第四十三页，共一百二十三页。第四十四页，共一百二十三页。按控制按控制(kngzh)(kngzh)的分级的分级第四十五页，共一百二十三页。辅辅助助检检查查第四十六页，共一百二十三页。l肺功能检查肺功能检查(jinch)(jinch)舒张试验与激发试验舒张试验与激发试验l皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验lX X线检查线检查l嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数l血清血清IgEIgEl血气分析血气分析辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)检查检查检查检查第四十七页，共一百二十三页。测定气道阻力测定气道阻力(zl)(zl)的客观指标的客观指标l 明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断l 判断病情：通过检测判断病情严重程度判断病情：通过检测判断病情严重程度l 监测疗效：通过检测监测疗效监测疗效：通过检测监测疗效肺功能肺功能肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)检查临床意义检查临床意义检查临床意义检查临床意义第四十八页，共一百二十三页。第四十九页，共一百二十三页。第五十页，共一百二十三页。常用指标：常用指标：l FEVFEV1 1 第一秒用力呼气容积第一秒用力呼气容积 （肺活量中第一秒用力呼出气量）肺活量中第一秒用力呼出气量）l PEFPEF 最大呼气峰流速（最大呼气峰流速（ml/sml/s）（）（最大呼气流速容量）最大呼气流速容量）正常正常 80%;80%;轻轻 75%75%60%;60%;中中 60%60%40%;40%;重重 40%40%20%;20%;极重极重 20%=15%=15%可判定为阳性可判定为阳性vv 计算公式：计算公式：用药后肺功能值用药后肺功能值 用药前肺功能值用药前肺功能值上升率上升率 =100%100%用药前肺功能值用药前肺功能值肺功能肺功能肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)舒张试验舒张试验舒张试验舒张试验第五十二页，共一百二十三页。肺功能肺功能肺功能肺功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)激发试验激发试验激发试验激发试验 吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性(yngxng)，提示气道反应性增加。F FE EV V1 1.0 0 下下下下降降降降率率率率 (%)正常正常正常正常 过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘轻度哮喘轻度哮喘轻度哮喘中度哮喘中度哮喘中度哮喘中度哮喘激发剂量激发剂量激发剂量激发剂量哮喘患者哮喘患者哮喘患者哮喘患者BHRBHRBHRBHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高第五十三页，共一百二十三页。PEFPEF变异变异变异变异(biny)(biny)(biny)率率率率日内最高日内最高日内最高日内最高PEFPEF日内最低日内最低日内最低日内最低PEFPEFPEFPEF变异率变异率变异率变异率 =100%100%（日内最高日内最高日内最高日内最高PEF+PEF+日内最低日内最低日内最低日内最低PEFPEF）PEF(PEF(最大呼气流量(liling)变异率变异率变异率变异率20%20%有意义有意义有意义有意义峰流速峰流速(li s)仪仪第五十四页，共一百二十三页。过敏原检查过敏原检查(jinch)(jinch)l明确过敏原采用点刺法明确过敏原采用点刺法/IgE/IgE定量检测定量检测 呼呼吸吸道道过过敏敏原原：尘尘螨螨、花花粉粉、屋屋尘尘、霉霉菌菌、蟑蟑螂螂(zhn(zhn ln)ln)等等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾 等等 l避免接触过敏原避免接触过敏原l确定脱敏治疗过敏原种类确定脱敏治疗过敏原种类第五十五页，共一百二十三页。lX线检查线检查 肺过度充气，肺纹理可能增多肺过度充气，肺纹理可能增多l血气分析血气分析l嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数(j sh)l血清血清IgE、特异性、特异性IgE、T细胞亚群检测等细胞亚群检测等其他其他其他其他辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)检查检查检查检查第五十六页，共一百二十三页。诊诊 断断 第五十七页，共一百二十三页。儿童儿童(r tng)支气管哮喘的诊支气管哮喘的诊断断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行(zxng)缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后，FEV1增加15%(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20%符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断年儿童支气管哮喘诊断(zhndun)与防治指南与防治指南第五十八页，共一百二十三页。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(xiochun)(xiochun)诊断标准诊断标准1.咳嗽持续(chx)或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主2.临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF日内变异率20%6.个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性 1-4项为诊断基本条件 2008年儿童支气管哮喘诊断年儿童支气管哮喘诊断(zhndun)与防治指南与防治指南第五十九页，共一百二十三页。l年龄年龄33岁，喘息发作岁，喘息发作(fzu)(fzu)3 3次次l发作时肺哮鸣音发作时肺哮鸣音l特应性体质特应性体质l父母哮喘病等过敏史父母哮喘病等过敏史l除外其他引起喘息的疾除外其他引起喘息的疾病病l1 1、2 2、5 5确诊确诊l如喘息发作如喘息发作2 2次，并具有次，并具有(jyu)(jyu)2 2、5 5，诊断为可疑，诊断为可疑哮喘或哮支炎哮喘或哮支炎l如同时有如同时有3 3和和/或或4 4条做诊条做诊断性治疗断性治疗婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)？中华医学会儿童哮喘防治指南中华医学会儿童哮喘防治指南第六十页，共一百二十三页。第六十一页，共一百二十三页。第六十二页，共一百二十三页。鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断l 毛细支气管炎毛细支气管炎(zh q un yn)(zh q un yn)l 支气管异物支气管异物l 肺结核肺结核第六十三页，共一百二十三页。治治 疗疗第六十四页，共一百二十三页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则原则原则l坚持长期、持续、规范、个体化坚持长期、持续、规范、个体化 急性急性(jxng)(jxng)发作期发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低：长期控制症状、抗炎、降低 气道高反应性、气道高反应性、避免触发因避免触发因 素、自我保健素、自我保健 GINA第六十五页，共一百二十三页。第六十六页，共一百二十三页。第六十七页，共一百二十三页。l短效吸入型2受体激动剂l口服2受体激动剂（短、中、长效）l全身性皮质激素l抗胆碱能药物(yow)l短效茶碱快速缓解快速缓解(hunji)治疗药物治疗药物GINA第六十八页，共一百二十三页。机理：l 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张l 稳定(wndng)肥大细胞膜l 增加气道的粘液纤毛清除力l 改善呼吸肌的收缩力快速缓解快速缓解(hun ji)药物药物 2受体激动剂受体激动剂第六十九页，共一百二十三页。第七十页，共一百二十三页。万托林雾化万托林雾化(whu)溶液溶液(沙丁胺醇雾化溶液沙丁胺醇雾化溶液)万托林气雾剂万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）沙丁胺醇气雾剂）快速缓解快速缓解(hun ji)药物药物 2受体激动剂受体激动剂首选首选(shu xun)吸入速效吸入速效 2受体激动剂受体激动剂第七十一页，共一百二十三页。吸入药物吸入药物(yow)：沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入，气雾剂及雾化溶液，吸入后后510分种起效，维持分种起效，维持46小时小时优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，用药剂量小，全身副作用小用药剂量小，全身副作用小口服用药：口服用药：短效短效博利康尼、舒喘灵博利康尼、舒喘灵中长效中长效美普清美普清快速缓解快速缓解(hun ji)药物药物 2受体激动剂受体激动剂第七十二页，共一百二十三页。机理机理:治疗哮喘最有效的抗炎剂治疗哮喘最有效的抗炎剂 抑制炎症细胞及细胞因子合成释放抑制炎症细胞及细胞因子合成释放 阻制白三烯、前列腺素等合成释放阻制白三烯、前列腺素等合成释放 减少微血管渗漏减少微血管渗漏(shn lu)(shn lu)增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对 2 2激动剂的敏感性激动剂的敏感性 降低气道高反应性降低气道高反应性快速缓解快速缓解快速缓解快速缓解(hun ji)(hun ji)(hun ji)(hun ji)药物药物药物药物糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素第七十三页，共一百二十三页。快速快速快速快速(kui s)(kui s)(kui s)(kui s)缓解治疗缓解治疗缓解治疗缓解治疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素静脉静脉(jngmi)：甲基强的松龙甲基强的松龙 12mg/kg/次次 或或 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/次次 2 3次次/日日吸入：吸入：丁地去炎松雾化液丁地去炎松雾化液 （普米克）（普米克）0.51mg/次次口服口服:强地松强地松 12mg/kg/日日 (30mg)总疗程总疗程 237第七十四页，共一百二十三页。快速快速(kui s)(kui s)缓解药物缓解药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物溴化异丙托品溴化异丙托品（爱全乐（爱全乐/爱喘乐）爱喘乐）对气道平滑肌的对气道平滑肌的M受体有较高选择性受体有较高选择性降低迷走神经张力降低迷走神经张力(zhngl)而舒张支气管而舒张支气管雾化溶液：每雾化溶液：每1ml含药物含药物250ug6岁，每次，每日岁，每次，每日3次次爱全乐雾化吸入与爱全乐雾化吸入与2激动剂联合吸入治疗激动剂联合吸入治疗第七十五页，共一百二十三页。快速缓解快速缓解(hun ji)(hun ji)药物药物氨茶碱氨茶碱具有确切扩张支气管疗效的经典药物具有确切扩张支气管疗效的经典药物机理：增加细胞内机理：增加细胞内CAMP浓度，引起支气管平滑肌松弛浓度，引起支气管平滑肌松弛(snch),还具强心、利尿、扩冠作用还具强心、利尿、扩冠作用一般一般35mg/kg/次次GS.3050mlIV滴滴2030分钟，每分钟，每68小小时重复，重症时重复，重症0.61mg/kg/hX3h维持血浓度：维持血浓度：515 g/ml,如如20 g/ml,即发生不良反应即发生不良反应第七十六页，共一百二十三页。哮喘哮喘(xiochun)持续状态持续状态l吸氧吸氧l清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）l更积极应用支气管扩张剂更积极应用支气管扩张剂l静脉选用甲基强的松龙静脉选用甲基强的松龙l补液补液纠酸纠酸l无效时气管插管无效时气管插管机械机械(jxi)通气通气第七十七页，共一百二十三页。l 吸入型糖皮质激素l 长效长效 2 2激动剂激动剂l 抗白三烯药物抗白三烯药物(yow)(yow)l 缓释茶碱缓释茶碱l 色甘酸钠色甘酸钠l 尼多克罗米尼多克罗米l 口服口服激素激素 哮喘长期控制哮喘长期控制(kngzh)药物药物GINA第七十八页，共一百二十三页。吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素首选首选(shu xun)l辅舒酮辅舒酮（丙酸氟替卡松气雾剂）（丙酸氟替卡松气雾剂）l必可酮必可酮（丙酸倍氯米松气雾剂（丙酸倍氯米松气雾剂）l普米克普米克（丁地去炎松气雾剂（丁地去炎松气雾剂）l舒利迭舒利迭（丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松+沙美特罗沙美特罗干粉吸入剂）干粉吸入剂）l信比可信比可（布地奈德（布地奈德+福莫特罗）福莫特罗）l注意吸入方法及剂量注意吸入方法及剂量l副作用：口咽部念株菌感染副作用：口咽部念株菌感染 声音嘶哑，上呼吸道声音嘶哑，上呼吸道(shnghxdo)不适不适 第七十九页，共一百二十三页。哮喘教育哮喘教育(jioy)(jioy)环境控制境控制哮喘五步治疗哮喘五步治疗(zhlio)方案方案低剂量低剂量ICS加缓释茶碱加缓释茶碱(ch jin)缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加白三烯调剂加白三烯调剂抗抗IgE治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂中中/高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂（受体拮抗剂或（受体拮抗剂或合成抑制剂）合成抑制剂）口服糖皮质激素口服糖皮质激素(最小剂量最小剂量)中中/高剂量高剂量ICS加长效加长效 2-激剂激剂低剂量低剂量ICS加长效加长效 2-激动剂激动剂低剂量低剂量ICS(吸入型糖皮吸入型糖皮质激素）质激素）加用一种或多种加用一种或多种加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种选择一种选择一种可选择可选择控制药物控制药物按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂按需使用速效按需使用速效 2-激动剂激动剂第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步增加降低GINA第八十页，共一百二十三页。第八十一页，共一百二十三页。第八十二页，共一百二十三页。单一单一(dny)吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 辅舒酮辅舒酮 125/50ug普米克普米克都保都保125/50ug必可酮必可酮 50ug/喷喷200喷喷 250ug/喷喷80喷喷储雾罐储雾罐第八十三页，共一百二十三页。作为长期预防药作为长期预防药.方便方便(fngbin).安安全全联合联合(linh)吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松氟替卡松+沙美特罗沙美特罗布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗GINAGINA第八十四页，共一百二十三页。第八十五页，共一百二十三页。l 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特钠孟鲁司特钠 (顺尔宁、顺尔宁、白三平白三平)4mg 4mg，qN(25qN(25岁）岁）5mg5mg，qn(614qn(614岁岁)白三烯调节剂白三烯调节剂第八十六页，共一百二十三页。l缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICSICS治疗有助于改善哮喘的治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定症状，具有一定(ydng)(ydng)协助协助ICSICS作用作用l长效长效 2 2激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服l口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用效欠佳时短期应用l其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治疗其它控制治疗(zhlio)(zhlio)药物药物第八十七页，共一百二十三页。特异性免疫治疗特异性免疫治疗l 选择选择尘螨、花粉、霉菌等变应原尘螨、花粉、霉菌等变应原尘螨、花粉、霉菌等变应原尘螨、花粉、霉菌等变应原l 特异性免疫脱敏治疗（特异性免疫脱敏治疗（2 23 35 5年）年）起 始 阶 段（第一阶段约15周）每周注射，由低浓度、小剂量开始、逐步增加注射剂量及注射间隔，达到病人最高耐受剂量标准脱敏程序(chngx)（Standard):每周1次，剂量加倍 上升 15周 维 持 阶 段（第二阶段约3年）以病人的最高耐受剂量进行维持治疗（主要变应原含量达520ug），每48周注射一次 第八十八页，共一百二十三页。哮喘哮喘哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)防治教育管理防治教育管理防治教育管理防治教育管理l提高提高(t go)对疾病的认识对疾病的认识l 避免危险因素避免危险因素l 配合防治，控制哮喘发作配合防治，控制哮喘发作l 维持长期稳定维持长期稳定l 提高患者生活质量提高患者生活质量 GINA第八十九页，共一百二十三页。第九十页，共一百二十三页。良好的医患关系有助于哮喘良好的医患关系有助于哮喘(xiochun)(xiochun)的控制的控制医生医生(yshng)的角色的角色l如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通l通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强(jiqing)(jiqing)良好的医患关系良好的医患关系l对患者进行教育，使其具有自我管理的能力对患者进行教育，使其具有自我管理的能力l与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平随访评估哮喘的治疗和控制水平第九十一页，共一百二十三页。l 达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制l 维持正常活动，包括水平能力维持正常活动，包括水平能力 l 使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常l 预防哮喘急性预防哮喘急性(jxng)(jxng)发作发作l 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应l 预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡 哮喘哮喘(xiochun)治疗目标治疗目标2008年儿童支气管哮喘诊断年儿童支气管哮喘诊