心脏病的外科治疗课件.ppt

授课内容授课内容l心脏瓣膜病的外科治疗l冠心病的外科治疗l主动脉夹层的外科治疗1.1.心脏瓣膜病的外科治疗心脏瓣膜病的外科治疗心脏的瓣膜与功能心脏的瓣膜与功能v心脏瓣膜:“单向阀门”v开放受阻，即狭窄 血液倒流，即关闭不全v两个以上的瓣膜同时受累时，称之为联合瓣膜病常见心脏瓣膜病介绍常见心脏瓣膜病介绍v二尖瓣狭窄v二尖瓣关闭不全 v主动脉瓣狭窄v主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v几乎都是风湿热后遗症，但只有2/3患者有风湿热病史v单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病人中的40%左右v二尖瓣狭窄主要是由于二尖瓣叶交界处发生粘连、融合、增厚、钙化，以致使瓣口发生狭窄v正常二尖瓣口径为46平方厘米v严重狭窄的病例，瓣口可缩小到1平方厘米以下二狭：病理生理二狭：病理生理v左心房和肺静脉高压，肺淤血v左心排出减少v肺小动脉发生反应性痉挛，肺动脉压力升高v小动脉内膜纤维硬化，形成肺动脉高压v右心室发生代偿性扩张和肥厚v右心衰竭：肝大和下肢浮肿等二狭：症状二狭：症状v心慌、气短v不能平卧，需端坐呼吸v干咳v粘液性或粉红色泡沫样痰；咯血v浮肿二狭：体征二狭：体征v二尖瓣面容v心尖区舒张期隆隆样杂音v其它：下肢浮肿、肝大、腹水、肺部罗音二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄正常心音正常心音二狭：辅助检查二狭：辅助检查v胸片v心电图v心脏超声v心导管 二狭：胸片二狭：胸片v双心房v左主支气管上抬v食管压迹左心房增大v“梨形”心：右心室大、主A结小、肺A扩张二狭：心电图二狭：心电图v左房大表现：“二尖瓣型P波”（P0.12s、PV1Ptf值增大）v右心室大表现：电轴右偏，（RV1 1.0mv)二狭：超声心动图二狭：超声心动图v诊断及量化的可靠方法 M型：EF斜率、A峰消失、后叶前向 移动和瓣叶增厚 B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口 面积、房室大小 Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全v风心病 最常见的病因v二尖瓣脱垂v冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全v感染性心内膜炎v左心室显著扩大相对性MIv创伤损害v人工瓣膜损坏v其他：先天性畸形、类风湿及SLE二闭：病理生理二闭：病理生理v二尖瓣返流,左房血大量增加，左室无效作功增加v左心房左心室增大v肺淤血,肺动脉高压v右心衰竭二闭：症状二闭：症状v心悸v活动后喘促,咳嗽,不能平卧v疲劳，乏力v咯血v右心功能不全症状二闭：体征二闭：体征v心界扩大v心尖区杂音v肺罗音v右心衰表现正常心音正常心音二闭杂音二闭杂音二闭：辅助检查二闭：辅助检查v心电图v胸片v超声v心导管二闭：胸片二闭：胸片左心房、左心室增大，肺瘀血和间质性肺水肿征等二闭：心电图二闭：心电图v左房左室增大v非特异性ST-T改变v房颤常见二闭：超声二闭：超声v脉冲和彩色多普勒可确定诊断v可半定量反流程度：左房内最大射流面积 8cm2 （重度反流）主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄v风心病：常见v先天性二叶瓣（发生率1%2%）v退行性老年钙化性主A瓣狭窄v大的赘生物阻塞瓣口主狭：病理生理主狭：病理生理v正常瓣口面积：3.0cm2 当瓣口面积1.0cm2 出现跨瓣压差v左室负荷增加v左室向心性肥大,心肌缺血v心排量减少v肺淤血主狭：症状主狭：症状v主狭三联症：呼吸困难 心绞痛 头昏，晕厥v心律失常，猝死主狭：体征主狭：体征v心尖博动增强v主动瓣区响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导v血管征细迟脉：上升缓慢、细小而持续 收缩压和脉压主狭：胸片主狭：胸片主狭：心电图主狭：心电图v左室肥厚伴 ST-T改变和左房大v有AVB，室内传导阻滞，Af或室性心律失常主狭：超声主狭：超声v诊断及判断狭窄程度的重要方法 二维超声：探测主动脉瓣异常 显示瓣膜形态及活动度 测量瓣口大小及房、室大小 Doppller：测量主动脉瓣的最大血流速度 计算跨膜压差、瓣口面积 定量狭窄程度主动脉关闭不全主动脉关闭不全v风心病:占 2/3v感染性心内膜炎v先天性畸形 二叶主动脉瓣v主动脉瓣粘液样变性v主动脉根部扩张vMarfan综合症v创伤v梅毒性主动脉炎v人工瓣膜破裂主闭：病理生理主闭：病理生理v左室前负荷增大v左心扩大v周围血管征v心肌缺血v肺淤血主闭：症状主闭：症状v心悸v头晕，晕厥v颈动脉及足背动脉搏动明显v心绞痛v咳嗽，阵发性呼吸困难主闭：体征主闭：体征v心尖瓣搏动增强，向左下移位，呈抬举性v心脏杂音v周围血管征：水冲脉，枪击音主闭：辅助检查主闭：辅助检查v心电图v胸部X线v超声心动图v心导管检查主闭：胸片主闭：胸片v左室扩大，左房大v主动脉扩张v肺瘀血征主闭：心电图主闭：心电图v左心室肥厚伴劳损vST-T改变主闭：超声主闭：超声vM型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动AI可靠 征象vB型：瓣膜及主动脉根部形态改变v脉冲多谱勒和彩色多谱勒：心室侧可探及全舒张期高 速射流最敏感的确定主动脉瓣返流方法 可计算主动脉瓣返流程度，判断其严重程度v食道超声：可诊断主动脉夹层和感染性心内膜炎 联合瓣膜病变联合瓣膜病变v两个或两个以上瓣膜同时受累v以风湿最常见v以主动脉瓣合并二尖瓣病变最多见v手术时要综合考虑巨大心脏巨大心脏治疗治疗v内科 强心、利尿、扩血管、其它v外科 手术外科手术治疗外科手术治疗v瓣膜成形(修复)术 优点：不需长期抗凝治疗，生活质量较好，保留了具有良好血流动力学特性的自体瓣膜，对某些患者，如要怀孕的年轻女性、消化道溃疡患者更有利 缺点：技术要求高；有再次手术可能v瓣膜替换术 优点：手术技术成熟，疗效可靠 缺点：需要长期抗凝（机械瓣膜）瓣膜相关并发症：溶血、血栓栓塞、人工瓣感染性心内膜炎、瓣周漏等心脏瓣膜修复心脏瓣膜修复v可修复：先天性瓣膜裂 交界粘连 瓣叶脱垂 风湿性瓣膜关闭不全心脏瓣膜修复心脏瓣膜修复1.（二尖瓣）闭式分离术：已弃用2.（二尖瓣）球囊扩张术：少用3.直视下成形（修复）术：主要方式直视下二尖瓣成形直视下二尖瓣成形v后瓣叶：三角形切除 矩形切除 折叠 不切除（人工腱索）瓣叶瓣叶v腱索 CV-4或5 缝 法：“8”字缝不打结 褥式垫片夹心 loop 腱索腱索二尖瓣成形二尖瓣成形二尖瓣成形二尖瓣成形v恢复瓣环本身大小和形状v阻止进一步扩张v在成形术中作用巨大瓣环瓣环二尖瓣成形术视频二尖瓣成形术视频45心脏瓣膜替换心脏瓣膜替换不可修复不可修复：大多数的风湿性大多数的风湿性 感染性感染性瓣膜病瓣膜病 钙化性瓣膜病钙化性瓣膜病 瓣膜替换手术瓣膜替换手术 人工心脏瓣膜的种类及其特性人工心脏瓣膜的种类及其特性v机械瓣膜v生物瓣膜机械瓣机械瓣v材料:热解碳v结构:双叶;碟瓣v优点:耐久v缺点:要抗凝生物瓣生物瓣v材料:动物组织v结构:模拟生理,为中心血流v优点:不必终生抗凝,合并症低v缺点:不耐久机械瓣与生物瓣的选择机械瓣与生物瓣的选择v机械瓣 70岁 抗凝禁忌 待怀孕二尖瓣换瓣二尖瓣换瓣主动脉瓣换瓣主动脉瓣换瓣瓣膜病治疗的进展瓣膜病治疗的进展v微创手术v介入v生物工程v抗凝药的改进v瓣膜的改进v房颤的纠正微微创创手手术术胸腔镜辅助下心脏手术胸腔镜辅助下心脏手术右前外侧小切口右前外侧小切口微创主动脉瓣置换术微创主动脉瓣置换术机械人手术机械人手术经导管植入的瓣膜经导管植入的瓣膜(TAVI)(TAVI)口服凝血酶抑制剂口服凝血酶抑制剂vXimelagatranNew Drug:TreatingBloodClots,aHalf-CenturyLater组织工程瓣膜组织工程瓣膜迷宫手术迷宫手术2.2.冠心病的外科治疗冠心病的外科治疗 冠状动脉搭桥术（CABG）冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass coronary artery bypass grafting,CABGgrafting,CABG）v取下的一段正常血管v一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远端相连v因为这种手术方法如同架桥，所以被形象地为冠状动脉搭桥术.历历 史史 探索阶段探索阶段 1 9 4 5年年加拿大的加拿大的Vineberg首先提出首先提出IMA植入植入左室心肌左室心肌内内历史历史 传统传统CABGCABG阶段阶段v1964 前苏联 Kolessovv1967 美 国 Favaloro&JohnsonFavaloro&Johnson历史历史 微创手术阶段微创手术阶段v1985 巴 西 Buffolov1991 阿根廷 Benettiv1999 印 度 Mishra Benetti Mishra冠脉搭桥指征冠脉搭桥指征左主干病变，狭窄大于左主干病变，狭窄大于50%50%类似于左主干病变，即左前降支类似于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄近段及左回旋支近段明显狭窄（7070以上）以上）三支或多支血管弥漫性病变，伴三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退有左心功能减退涉及左前降支近端狭窄的单支或涉及左前降支近端狭窄的单支或两支病变两支病变冠脉搭桥指征冠脉搭桥指征l急性心肌梗死伴需要外科手术治疗的心脏并发症急性心肌梗死伴需要外科手术治疗的心脏并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者瘤者lPCIPCI术后再狭窄（约一半的搭桥病人）；或术后再狭窄（约一半的搭桥病人）；或PCIPCI急急性并发症者，如严重的冠脉损伤等性并发症者，如严重的冠脉损伤等l搭桥术后再狭窄、心绞痛复发需要再次搭桥手术搭桥术后再狭窄、心绞痛复发需要再次搭桥手术 对伴有糖尿病的多支血管病变、复杂血管病变、对伴有糖尿病的多支血管病变、复杂血管病变、左室功能低下、肾功能不全等冠心病患者，首选左室功能低下、肾功能不全等冠心病患者，首选搭桥手术搭桥手术搭桥方式搭桥方式l体外循环下搭桥手术；l非体外循环下搭桥手术（OPCAB）；l小切口微创冠脉搭桥术(MIDCAB)：LIMA-LADl机器人在非体外循环下行冠脉搭桥术.l杂交技术“桥桥”血管血管l动脉血管:内乳动脉（IMA）桡动脉（RA）胃网膜右动脉（GEA）l静脉血管:大隐静脉（SV）动脉血管动脉血管 优点:远期通常率高,5年通畅率95%,10年通畅率90%.对于较年轻的患 者使动脉化搭桥 缺点:来源有限，操作 困难优点优点:获取容易获取容易,来源丰富来源丰富,长度足够长度足够,静脉内径较静脉内径较 大，易于吻合大，易于吻合 目前临床上最常用的目前临床上最常用的 移植血管移植血管.缺点缺点:再狭窄发生率较高再狭窄发生率较高 第一年第一年20%20%再狭窄再狭窄,以后每年增加以后每年增加2%-3%.2%-3%.静脉血管静脉血管搭桥基本技术搭桥基本技术非体外循环下搭桥非体外循环下搭桥Off-Off-pumpCABGpumpCABG非体外循环下搭桥非体外循环下搭桥Off-Off-pumpCABGpumpCABG非体外循环搭桥术尤其适用于下列情况非体外循环搭桥术尤其适用于下列情况:v高龄v糖尿病v慢性阻塞性肺疾病v肝肾功能不全v中风史或脑血管病v有凝血障碍v恶性疾病v主动脉或股动脉粥样硬化或钙化非体外循环搭桥绝对非体外循环搭桥绝对禁忌证禁忌证v同时进行瓣膜直视手术v严重心律失常v心力衰竭失代偿小切口直视下小切口直视下冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass（MIDCAB）MIDCAB MIDCAB 概念概念 泛指包括经胸壁，胸骨旁，胸骨下段或剑下切口在内的常温心脏不停跳的冠状动脉旁路移植术，胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术也可归入这一术式MIDCAB MIDCAB 临床适应证临床适应证 v具有体外循环高危因素（肾衰，慢阻肺，动脉钙化，放疗后，血液异常，免疫抑制，重症糖尿病）v单支前降支、右冠或钝缘支病变，PTCA或支架植入无法进行或再狭窄v再次手术者 不利于不利于MIDCABMIDCAB完成的因素完成的因素v目标冠脉内径小于1.5mmv冠脉弥漫性钙化v前降支行走于心肌内v左锁骨下动脉狭窄或闭塞v肥胖，肺高压至心脏左旋 MIDCAB MIDCAB 手术手术MIDCABMIDCAB术后微创切口术后微创切口机器人辅助下的机器人辅助下的冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 v Aesop系统v Zeus系统v Da Vinci系统 杂交手术杂交手术 (Hybrid)(Hybrid)v同期或先后进行MIDCAB和PTCAv优点:在微创的条件下即保证了重要的前降支的远期通畅率，又达到了完全再血管化3.3.主动脉夹层的外科治疗主动脉夹层的外科治疗主动脉夹层主动脉夹层 定义定义l主动脉内膜因各种病理因素被撕裂,血流从该裂口处进入主动脉壁内，使主动脉内膜与中膜分离或中膜与外膜分离l原血管腔叫真腔;新形成的壁内裂隙叫假腔;沟通真-假腔的撕裂部位称为夹层裂口;真-假腔之间的主动脉结构叫夹层病因和病理生理学病因和病理生理学n n典型典型典型典型ADADADADn n发病机制发病机制发病机制发病机制 n n中层囊性坏死中层囊性坏死中层囊性坏死中层囊性坏死内膜撕裂内膜撕裂内膜撕裂内膜撕裂n n病理学特点病理学特点病理学特点病理学特点n n内膜撕裂内膜撕裂内膜撕裂内膜撕裂n n真假真假真假真假“双腔双腔双腔双腔”，存在交通，存在交通，存在交通，存在交通 n n远段同时存在再破口远段同时存在再破口远段同时存在再破口远段同时存在再破口n n病因病因病因病因n n高血压高血压高血压高血压 （70707070患者）患者）患者）患者）n nMarfanMarfanMarfanMarfan综合征综合征综合征综合征n n医源性以及外伤医源性以及外伤医源性以及外伤医源性以及外伤 n n主动脉瓣狭窄等主动脉瓣狭窄等主动脉瓣狭窄等主动脉瓣狭窄等 传统分型 DeBakey:I II IIIDeBakey:I II IIIStanford:A B Stanford:A B 临床表现临床表现n n剧烈胸痛、背痛剧烈胸痛、背痛n n约约9595n n循环系统循环系统n n休克样表现休克样表现n n晕厥晕厥n n心包填塞心包填塞n nAIAIn n分支受累分支受累n n心绞痛心绞痛n n无脉或搏动减弱无脉或搏动减弱n n急腹征表现急腹征表现v各部位均可受累：冠脉：心绞痛，心梗 颈部：晕厥，精神异常，昏迷，偏瘫 四肢：麻木，疼痛，发凉 肾 ：腰痛，肾功不全，无尿 腹部：腹胀，腹痛，腹膜炎自然病程自然病程v死亡：自然 药物 手术 48小时：50%20%10%一周 ：70%40%13%三月 ：90%v都应手术。但出现夹层相关主闭、心梗、心包填塞、晕厥、呼吸困难等预后不良。治疗治疗v保守v外科v介入v杂交保守治疗保守治疗 测血压：上下肢，左右测血压：上下肢，左右 控制血压：控制血压：120mmHg120mmHg以下，硝普纳以下，硝普纳 降心率降心率 止痛止痛 观察疼痛：提示进展观察疼痛：提示进展 介入治疗介入治疗vStanford B（Debakey III）腔内隔绝手术：封闭原发破口 扩大真腔,改善远端血供 消灭主动脉夹层 预防破裂外科治疗外科治疗vStanford A（Debakey I、II）血管置换手术 切除病变血管 置换人工血管外科治疗外科治疗A1A1型手术：型手术：升主动脉及其远端的替换升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方近端吻合口位于窦管交界上方A2A2型手术型手术 根部成形根部成形A2A2型手术型手术 DavidDavid手术手术A A3 3型手术型手术主动脉根部替换术主动脉根部替换术Bentall手术手术传统象鼻手术传统象鼻手术C C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术杂交手术（杂交手术（Hybrid）Debranch 手术手术 期行主动脉头期行主动脉头臂血管转流术，臂血管转流术，同期或同期或期行主期行主动脉腔内覆膜支动脉腔内覆膜支架置入术。架置入术。杂交手术（杂交手术（HybridHybrid）主动脉疾病杂交技术（主动脉疾病杂交技术（HybridHybrid）DebranchDebranch主动脉弓部手术主动脉弓部手术杂交手术（杂交手术（HybridHybrid）v适用于一些高龄、累及主动脉弓、手术风险大且自然病程短的患者 v优点在于处理这些复杂病变不需要心肺转流，避免了深低温停循环和心肌缺血，降低了围手术及后期并发症