中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 .doc

北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 1中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析经济学院风险管理保险学系 鲁元春【摘摘 要要】：本文在对我国传统医疗保险制度进行系统回顾的基础上，对我国 近年来医疗制度改革的进程进行了概括性的描述，并从经济学的视角出发分析 了不同的医疗保险模式的经济效应，同时结合若干案例的具体分析指出了我国 医疗制度改革中的一些问题并就此发表了一些个人的看法。【关键词关键词】：社会医疗保险 道德风险 扣除保险（有免赔额的保险） 共同 保险(coinsurance) 限额保险 起付线 封顶线 个人账户 社会统筹基金【引引 子子】： 国家统计局 2000 年底发布的“2000 年百姓关心的十大生活话题排行榜”显 示,医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题。如果把 1996 年国务院成立职 工医疗保险制度改革领导小组作为正式起点的话，那么中国的医疗体制改革已 历经五、六载，这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各 方面的综合改革。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必 须将现有的医疗保险制度进行一次彻底的改革。因为能否建立健全的医疗保障 制度直接关系到老百姓的切身利益。 那么从经济学的视角来看，它又如何真正体现它的优点呢?在改革之后运行 之初，又存在哪些弊端？这正是本文所要讨论的问题。【正文正文】：中国的医疗保障制度体系中国的医疗保障制度体系 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作 医疗保障制度。农村合作医疗，起源于 40 年代陕甘宁边区的“医疗合作社”，到 1979 年，全国 90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集 体共同负担。80 年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地 进行改革和完善而跌入低谷。到 1991 年覆盖面占农村人口的 10%1。在本文我 们重点谈中国的城市医疗保障制度改革问题。 对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。 第一阶段自中华人民共和国成立到 1994 年。在长达 40 年时间里，城市的医疗 保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无 偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的 医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”； 另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上1 来源我国医疗保险制度改革分析 曾弦 2001北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 2述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。所以 在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。 第二阶段是从 1994 年后的制度创新阶段。1994 年 12 月国务院在江苏省的 镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江医改”，改 革的主要内容是在一个城市内按属地原则，将原公费医疗和劳保医疗的享受对 象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗 保险政策。我们把这一做法称为“属地统一的医疗保险制度”。 到此，医疗保险改革提上日程。尽管这之前，由于干部结构老化等因素公 费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、 吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在 1989 年 3 月进行公费医疗社会保险 改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的 或者说引起推波助澜效应的应是“两江医改”。在此之后，国务院在 1998 年又 召开全国城镇职工医疗改革的会议，广州、上海、北京等大城市也跨入医改行 列。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。 截止 1998 年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成：全民保健制度， 城市社会医疗保险制度，农村建康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保 健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补 充的多层次的社会医疗保障体系。2 其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保 障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建 设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这部分医疗保 险的享受者不到中国居民人口的 20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医 疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参 加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。 传统城市医疗保障制度传统城市医疗保障制度我国传统的医疗保障模式是 50 年代初在计划经济体制下建立起来的，它包 括两部分：公费医疗制度和劳保医疗制度。二者均由国家各级财政拨款或由患 者所在企事业单位出资对患者的医疗进行保障。40 多年来它对于保障职工的身 体健康、促进经济的发展和维护社会的稳定起到了十分重要的作用。然而，随 着我国社会经济环境的飞速发展，我国现行的传统的医疗保障模式的诸多弊端 也愈发明显的显露了出来。 我国传统医疗保障制度的主要不足有：1.医疗费用由国家和企业包揽，对 供需双方缺乏有效的控制机制，由此引起诱导需求和过渡利用医疗服务的现象， 导致“小病大治长年住院，一人公费全家享用” 在我们调查之中，有 54.5%的 人员认为医疗费用缺乏有效机制会造成严重浪费3。2.缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，使职工的基本医疗得不到保障。3.医疗保障的覆盖面及社 会化程度低，出现“一个病人托垮一个厂”的现象，而部分劳动者（城镇小集 体、民企、外企及个体工商劳动者）的医疗难以保障。有约 15.6%认为旧的医 疗覆盖面狭窄，不利于劳动人员流通因此也不利于市场经济体制健全。44.解决 了公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低。5.只强2 来源社会医疗保险：制度选择与管理模式 许正中 社会科学文献出版社 20023 来源站在十字路口的中国医疗保险改革-北京大学 00 级保险班暑期实践论文集2000 鲁元春主编4 来源站在十字路口的中国医疗保险改革-北京大学 00 级保险班暑期实践论文集2000 鲁元春主编北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 3调公平性和互助共济，没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化，现收现付 制度受到挑战。6.医疗保障管理机构不健全，管理运行机制不完善。 下面我们将以公费医疗制度为例，对传统医疗保障制度进行详细阐述。Y1Y2图 1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从 Y1 外移至 Y2，消费量由 Q1 扩大到 Q2 在公费制度下（如图） ，实行第三方付款。每一个消费者都能在预算约束 下实现效用的最大化。如果预算是软约束的，或者说第三方付款的存在使得消 费者的预算线外移（外移的幅度取决于制度的规定） ，消费者就会选择在新的预 算线上实现效用最大化。这等于说，第三方付款制度刺激消费者过度的消费医 疗服务量。根据劳动部统计，1993 年全国公费、劳保医疗费总额为 415 亿元， 仅过两年 1995 年全国公费、劳保医疗费总额为 653.8 亿元。把它与 1978 年总 支出 27 亿元比，17 年里增长竟达 24.2 倍，年均增长 1.4 倍。5 进一步，我们可以表示补贴额的大小。在图 2 中，如果完全由消费者自己 支付成本，则均衡点为 E0,价格为 P0,消费量为 Q0,由于第三方付款存在，消费 者需求曲线外移。均衡点为 E1，价格为 P1,消费量为 Q1,消费者实际支付的价 格为 P2,补贴额度为（P1P2）,此时需要的补贴为（P1P2）(Q1Q0)。在分 析中，我们假定医疗服务是正常的商品，消费的越多效用越大。但是在实际中， 由于机会成本不同和个人的效用函数不同，在同一制度下并不是所有的人都会 增加医疗消费。这样，这种制度就倾向于那些机会成本比较小的人群，一般来 说，有利于低收入者或者老龄人口。这与我们观察到的排长队的多是老头老太 太和穷人，以及“一人生病，全家吃药”现象是相吻合的。并且，这种大规模 的政府补贴，加重了政府的财政负担。 图 26、5 来源我国医疗保险制度改革分析 曾弦 2001其他消费品医疗服务量Q1Q2北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 4同时我们也可以分析到，这部分实施公费医疗及第三方付费的政策下引起 的政府补贴应该由两部分组成。一部分应该为原来制度下无力支付的急需用药 的病人，另一部分则是贪利的占便宜者。于是，传统医疗制度的第三方付费弊 端暴露无疑：这部分多余补贴资金来源回加重政府负担；二多余资金与无效补 贴（占便宜者得到的好处）直接联系；三有效补贴与无效补贴此消彼长。而这 些弊端正是我们改革的切入点。 现行城镇医疗保障制度现行城镇医疗保障制度 根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（以后简称 决定），建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平 要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都 要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方 共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。7而改革的目标 为：低费高效，引入竞争，医费分担。具体实施细则决定规定：城镇所有 用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保 险。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单 位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海个直辖市原则上在全市 范围内实行统筹。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。8随着经济发展， 用人单位和职工缴费率可作相应调整。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账 户构成。9统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤 占。10 有一句顺口溜来可大体上说明新制度的运作方式：个人账户管门诊，社 会统筹管住院，慢性疾病有小补，高额费用有救助，特殊人群另照顾11，困难企业皆欢喜。 在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。实行保健 储蓄计划。从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于 当作医疗保险储蓄基金，该基金归属于个人，并且产生利息。参保者的医疗费 用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。因为这种 约束，参保者就会爱惜自己身体，一人生病，全家吃药的现象也会大幅减少。 从而避免了医疗资源的浪费与分配不均，达到了医疗卫生资源的合理配置。从 供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也 能解决。首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论， 在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。医院如果能够 实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。医院必须考虑自己在 竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。6 来源从经济学角度谈医改 何忠虎 鲁元春等 20017 来源国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发（1998）44 号8说明：决定中规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的%。 9职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的%左右， 具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。 10统筹基金具有起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担 一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。11 决定中对离退休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员、公务员、国有企业下岗职工等均有特殊说明。北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 5同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的 动力来监督医生的诱导需求行为。信息不对称仍然存在，但是有效监督和有力 约束的建立，效率将较公费制度下大为提高，并且因为国家的财政负担或者企 业的负担大为减轻，医疗保险将更为普及。具体特点如下： 单位个人一起出保费：单位个人一起出保费： 医改后，城镇职工基本医疗保险基金由个人账户资 金和社会统筹基金组成。个人账户资金有两个来源，一是个人缴纳本人工资的 2%，其余来自用人单位缴纳的基本医疗保险费（占职工人均工资总额126%）的约 30%；社会统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费的 70%构成。由此来看， 个人账户基金和社会统筹基金共同组成了支持基本医疗保险制度的物质基础。 在现实中的实际操作情况来看，对于统筹基金和个人账户分开管理和使用的方 式主要有三种13：一种是按照医疗费用发生数额划分支付范围，个人账户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用，这种方式的优点在制定个人账户 和社会统筹的支付依据时比较容易，但由于以实际发生数额作为结算依据，不 利于促使参保人员和顶点医疗机构树立费用控制意识。第二种方式是按门诊和 住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。 这种方式简便易行，实际中大多数统筹地区都使用此方法，不过在对待门诊就 医的慢性病患者和老职工的费用负担较重，而且容易诱发门诊治疗转为住院治 疗的问题时，他们大多制定了相应政策，将一些在门诊就医的慢性病纳入了统 筹基金的支付范围。第三种方式是按病种划分个人账户和统筹基金支付范围， 这种方式需要深厚的医学管理经验，实施起来难度很大。比如有人根据层次分 析法和德尔菲法对不同诊疗项目进行筛选，并用线形规划法对部分支付项目进 行筛选得出了基本诊疗项目和支付标准。14 少数人享受公费医疗少数人享受公费医疗 据悉，原公费医疗享受人群中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤 残军人、在校大学生等不参加基本医保，按原管理体制不变(只收实际发生药费 的 10%)。 大额医疗费用的支付大额医疗费用的支付 根据国务院文件说，封顶线以上的医药费可通过补充医疗保险解决。据报 道，宜昌、仙桃、襄樊，在基本医疗保险金外，每人每月多收 5 元钱，用作大 病和大额医疗费用保障。宜昌用这 5 元钱将统筹基金支付上限提升至 15 万元。 从以上我们初步了解了医疗保险作为一种新型的医疗保障制度在实际中是 如何操作的。下面我们将从经济学中需求与供给两方面对现行医疗保险制度缴 费的三种模式及有免赔额的保险（Deductibles） 、共同保险和限额保险进行一 个较为全面的分析与说明。 按照经济学的原理，购买“适量”的保险是指被保险人增加保险范围的边 际效益等于购买保险边际成本，所以，为了简化问题，在以下的分析中，我们 将有一个假定：保费为纯保险金，不包括保险公司的管理费用和利润。这是因 为只有当购买最后一个单位的医疗保险的价格小于最后一个单位的医疗保险的 收益时，消费者才会购买最后一个单位的医疗保险，而在保费中包含管理费和12按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据，它包括 6 个部分：计时工资、 计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。 13 来源中国卫生经济：我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策 孟伟 2002 1 14 来源中国卫生经济：城镇职工基本诊疗项目的筛选及其支付标准的确定 陈俊峰等 2002 7 北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 6利润将会导致最后一个单位医疗保险的总价格大于其边际收益。 另外，如果对医疗服务的需求是没有价格弹性的，如图 3 所示，患者的个 人需求曲线是 D1，服务的需求量是 Q1。在道德风险存在的情况下，如果某个人 患病，他所需的量部分取决于他需付的医疗价格。如果全部费用由保险公司负 担，他的需求曲线为 D2，所需服务量是 Q2。所以，在道德风险存在的情况下， 被保险人会过多地消耗掉 Q1Q2 的服务量。 基本医疗保险制度可以分成三个部分。第一，个人账户，这是由个人年工 资的 2%和用人单位年人均工资的 1.8%（6%×30%）组成。在社会统筹基金起付 线以下的医疗费用可以用个人账户支付，也可以自付。由于统筹基金的起付线 是用人单位年人均工资的 10%左右15，所以对大多数人来讲，占其单位年人均10%-2%-1.8%=6.2%的医疗费用需要自己另掏腰包。但是由于个人账户中也包括 个人工资的 2%，而用人单位年人均工资的 1.8%，图 3 不过几百块钱，可以看作单位发的津贴。所以，社会统筹基金起付线以下的部 分实际上就是有免赔额的保险（Deductibles）中的免赔额。 建立采取有免赔额的保险的理由有三点：一、在许多小额索赔的情况下， 采用有免赔额的保险可以减少交易成本。为了几十块钱的门诊费而索赔，对多 数人来说往往是得不偿失，而且像这种发生频率高且造成损失小的风险完全可 以自留。二、如图 4 所示，一年中有少量或没有医疗费用的人所占的百分比较 高，而支付大笔医疗费用的人所占的百分比较低。由于图中 A 部分所占比例较 大，如果在 A 部分有免赔额的的话，将会使支付医疗费用的整个保险成本明显 下降。三、如果免赔额比医疗费用高，就会激励消费者寻找便宜医疗服务。尤 其是那些贪利者，由于其此时价格需求弹性较大，所以这在一定程度上有效制 止了无效补贴的发生。图 41615决定中规定起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。16 来源卫生经济学讲义 中国经济研究中心 2001A人数百分比医疗费用价格P1Q1Q2D2D1医疗服务量北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 7然而也有部分学者反对设立有免赔额的保险。他们认为从效率的角度出发， 不管扣除金额是多少，都会阻止人们去享受必须的医疗服务。另外，从公平的 角度讲，如果不按家庭收入设定扣除金额，就会对低收入者造成负担。比如上 海学者胡苏云认为，新的医疗保险制度改革中设计起付线、共付比例和封顶线 是用来制约消费者道德风险的有效手段，然而这一需方制约手段的致命弱点是 提高了需方风险，从而削弱了医疗保险人群中风险分担这一基本功能的发挥。17对 此，我认为，制度设计中强调对需方的制约，虽然提高了个人对医疗费用风险 承担比例。但由于起付线以下的医疗服务的价格需求弹性较大（特别是那些享 受无效补贴者，他们是占造成政府无效补贴中很大的比例）并不会因对社会行 为造成扭曲而损失效率。这从而制约人们在对自身小病时会做出更加谨慎的选 择，不会动不动就去求医，可以有效节约资源。相反，如果不实行扣除，医疗 服务提供者的成本得到充分补偿，患者又不需支付任何费用，供需双方都没有 控制成本的动力。公费医疗下的“小病大看，无病也看”的现象必然再度出现， 这才会造成资源浪费。至于第二条反对理由，我认为虽然是成立的，但也很好 解决。由于个人账户由年个人工资的 2%部分组成，所以个人收入的信息已经掌 握，根据收入状况划分不同的起付线，交易成本应该不是很大。Q2图 5 没有保险时，需求曲线由 D1 表示，患者在 P1 价格下消费 Q1 数量的医疗服务，完全保险时，此人消费 Q2 数量的服务。如果采用了有免赔额的保险，在 P1 价格下使用 Q3 数量的服务之前患者将自付医疗费用。在自付了 P1×Q3 数量的扣除金后，再增加利用服务的价格为 0，患者将消费 Q2 数量的服务，如果消费者决定消费不超过扣除金，即 P1×Q3，他的行为如同无保险。在患者健康没有受到切实威胁或他没有意识到这一点的时候，消费者是否支付扣除金，并消费 Q2 数量的服务，将取决于图 2 中 A 与 B 的大小。如果 A>B，患者的消费将不会超过 Q3。基本医疗保险制度的第二部分就是社会统筹基金。由于个人需要支付一定 比例的医疗费用，所以这通常被称为共同保险(Coinsurance)。医疗保险采取共 同保险的的优点在于降低了医疗服务的价格，同时仍能促使病人去寻找较便宜 医疗服务。价格下降，更多的人在得了大病之后有条件享受必须的医疗服务。 由于共付率的存在，由道德风险引起的过度消费会受到限制。同时，治疗大病 的价格弹性相对较小，即使对社会弱势群体来说，对起码的救治服务也会有需 求。但是从公平出发，共付率也需要按人群收入水平分别确定。同有免赔额的 保险一样，因此而付出的交易成本也不会太大。17 来源中国改革：我们到底能做什么 刘海英 2002 4AB价格P1Q1Q3医疗服务量D1D2D3北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 8图 6，假设某人一年中不患病的概率为 50%，医疗费用保险金等于服务量 Q2 乘以价格 P1 （乘以概率 50%） 。自我保险的成本等于 Q1×P1（乘以概率 50%） 。共同保险使价格从 P1 下降至P2。共同保险成本为 Q3×P2（乘以概率 50%） 。由于共同保险的保险成本介于全保和自我保险两者之间，从而降低了保费。由于社会统筹基金只负责年人均工资的 10%到最高 4 倍的医疗费用保险，所 以基本医疗保险制度的第三部分就属于限额保险。限额保险把巨额开支转嫁给 遭受损失的病人，而不是在所有投保人之间分摊。而此类病人可以采用商业补 充医疗保险，再次进行费用转嫁。图 7 图 7 中的 B 部分表示患者支付部分。美国蓝十字（Blue Cross）保险一直 规定了这种限额。例如，蓝十字保险规定偿付 30 天以内的住院费用，超出部分 由患者自付。基本医疗保险制度之所以也采取这种形式，我认为这样做可以减 少公众的保费负担，同时也满足基本医疗保险制度“低水平，广覆盖”的要求。 如果公众对更高水平的医疗保险有需求的话，可以自主购买商业医疗保险。或 者像宜昌、仙桃、襄樊的做法，采取再次团体集资的办法分担高额费用。图 8总的看来，如图 8 所示，医改所建立的新制度结合了三种保险形式，形成 所谓的混合保险。通过对现行医疗保险制度主要特点进行了经济学的分析，我B医疗费用人数百分比医疗服务量价格P1P2D1D2Q1Q2Q3扣除保险共同保险险共同保险限额保险人数百分比医疗费用北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 9们可以发现新制度实行补贴与个人费用挂钩，有效制约无效补贴的现象，改掉 了传统医疗制度资源严重浪费的局面，在这一点上说新制度是比较优越的。 在实际中，主要有三种医疗保障形式。分别是两江（江西省九江市和江苏 省镇江市）模式，海南模式，上海模式。两江模式实行大小病都保的方法虽然 可以轻松的解决病人的看病费用负担，然而却会产生“个人账户积累越多距吃 统筹越远、多用快用才能早日进行统筹账户”的负面作用，容易导致统筹基金 收支失衡。海南模式克服这一缺点，采用双轨运行的基金管理方法，但产生了 慢性病人负担过重的现象。上海模式则把重点放在建立新的机制上。这些机制 包括：（1）覆盖全体职工的医疗保障机制；（2）符合各方承付能力的费用统 筹机制；（3）控制医疗资源浪费和费用过快增长的费用约束机制；（4）体现 政事分离和精简高效的医保管理机制。通过实践，该模式运行平稳，医保的支 付方、提供方、享受方利益关系协调良好，得到社会各方的认同。18 然而， 现实中存在医疗制度改革的配套问题。首先，从我国前一阶段的改革实践来看， 医疗制度改革在很大程度上对医疗服务需求方产生了新的积极的制约作用，但 对供给方却缺乏有效的制约手段，由此而导致的医疗费用增长过快，个人支付 医疗费用的比例不断上升。以药养医的现象难以彻底根除。有数据表明： 1998 年与 1993 年相比，城市自付医疗费的比例从 27 28%增加到 44.13%，农村从 84.11%增加到 8744%。19其次，“统账结合”医疗保险模式是在总结我国医疗 保险试点经验的基础上确立的。随着改革的全面铺开，在“统账结合”制度模式 与统账分开管理的运行机制下，出现了很多问题如门诊特殊病种的确认标准与 支付范围缺乏规范性和可操作性；门诊特殊病种就医管理如诊治记录和监督机 制缺乏规范性；门诊特殊病种结算管理仍存在个人先行交费负担和起付线比较 高的现象。再有就是医院服务质量缺乏监督和管理，病人满意度低，据中国消 费者协会的统计，医疗事故已成为消费者投诉热点之一。20还有就是一些弱势 群体的就医难问题，这涉及到保障覆盖范围方面的措施。 下面我们通过在实践中的案例具体在政策实际操作方面讨论一下人们对改 革的看法。 个案一：认可城镇医保的国企职工个案一：认可城镇医保的国企职工 被调查人男，50 岁，身体状况良好，月收入 1000 至 2000 元之间，在国有 企业工作。参加大病统筹，起付金额 2000 元，超出此金额保险公司支付比例按 就医医院等级而定，等级越高，保险公司支付比例越小；超过 1 万元，保险公 司全额支付。被要求在指定医院就医，指定医院包括一家三级医院，一家二级 医院和一家一级医院。不分甲乙类药。 认为医疗保险的推荐用药较好，完全满足需要。对于用药，他完全听从大 夫的安排。现行的医疗保险制度并没有加重他的经济负担。对于常见病他从原 来的综合性大医院转向社区小医院就医。他对就医的现状和医疗费用都很满意。此个案具有普遍意义，即年龄不太大、没有重大疾病的人，对于现行医疗 保险制度表示满意或基本满意。按照医院等级不同，采取不同的共付率的办法， 使常见病从原来的综合性大医院转向社区小医院，对患者进行了合理分流，使 资源得到优化配置，看病扎堆儿的现象有所减少。18 来源我国医疗保险制度改革分析 曾弦 2001 819 来源中华人民共和国卫生部统计年报 199920 来源中国城镇医疗保障制度改革中的问题与解决路径 胡苏云 2001 9北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 10个案二：沉重医疗负担下的退休人员个案二：沉重医疗负担下的退休人员 被调查人，女，64 岁，国有企业退休职工，现月收入 700 元左右。医保改 革后她需要在自主选择的指定医院就医，每年医疗费用超过 1500 元以上的部分 本人支付 40%，不足 1500 元自己承担。她身体状况不好，几年前曾患乳腺癌， 后基本康复，有心脏病，常年需要治疗心脏病的药物。她认为医保改革后经济负担加重了很多，并对现行的医保制度表示不满。 改革前她手术费用和药物费用都基本全部报销，而现在她每年需要多支付 2000 元左右的心脏病药物的费用。她的年收入 80009000 元，因此，虽然参加了医 疗保险，但她每年的医疗保健费用仍占了总收入的 20%以上。从这个案例看来，目前医保制度对中低层次收入者来说，不能完全满足消 费者获得经济补偿的需要。这类人群认为，改革后医疗消费加重了经济负担， 平常小病去医院就诊的次数减少，用药检查时也常顾忌费用问题。这个现象可 能是由于医疗价格过高造成的。医疗价格与其他生活消费价格相比异常昂贵， 因此根据平均收入估算出来的医保补偿办法，对于中低收入者的福利不能有效 地保障。比如目前的起付线是 1500 元，不要说相对城镇最低收入者的每月 230 元来说基本十分昂贵，本例中的患者也反映难以承受，而且这也是许多企业退 休人员共同反映的情况。被调查人还反映其邻居有人因承担不起医疗费用而自 杀。因此降低医疗费用、制定多层次保障不同人群福利的医保政策是当务之急。 我们可以举一个实际中的例子：1998 年研究人员对某医院门诊就诊量第一的常 见病“感冒”进行案例分析，在该医院调阅 1000 份病历，平均费用 95 元，其 中挂号费 1 元，诊疗费 4 元，药费 85 元，且解热止痛药、抗生素以及与感冒无 关的药费各占 1/3。另外，2000 年调查，200 例阑尾炎住院手术的病例，平均 费用 3800 元，其中床位费 100 元，手术费 300 元，麻醉费 200 元，检验和检查 费 400 元，护理费 100 元，其余 2700 元为药费。21 个案三：被城镇医保遗忘的私营企业工人个案三：被城镇医保遗忘的私营企业工人 被调查人男，20 多岁，身体状况良好，私营企业工人，外地户口，没有参 加城镇医保。有工伤保险，单位承诺报销在定点医院的全部医疗费用。 然而，所谓的定点医院只有大兴县医院一家，因他身体较好，也很少去看 病。他对自己应享受的医保福利很不了解，只知道可以报销，而且是在单位效 益较好的情况下。但是他还提到“每次看病也就几块钱，我们也懒得和单位算。 如果有小病，就自己买点药吃，大病(工伤除外)就不知道了，估计单位不会给 报。 ” 从他描述的情况看，他们这类流动性人口属于被医疗保险遗忘的一群人， 即所谓“弱势群体”。能否有医保完全取决于单位的效益。然而现有的城镇医保 制度实际上对一些私营企业而言是一个额外负担。尤其在它们雇佣的人员常常 是年轻力壮，在现阶段没有太多的医疗消费的情况下，一些私营企业往往选择 不参加医疗保险，或者以一些“变相”的保险来代替：如上面提到的以一家县医 院廉价的服务来充当医疗保险。我在替一家小型私营企业当市场咨询时了解到， 一方面由于这类企业自身资金规模难以支撑这类“额外”费用，使得企业主对 劳动法讳莫如深；另一方面，也由于在这类企业中的员工，多数为教育水 平较低的一族，他们的医疗保障意识很淡薄，甚至根本都不知道有这方面的权 利，从而出现了医保中薄弱的一面。其实这也是完善城镇医保必须解决的一个21 来源中国改革： 众说纷纭话医改 2002 4北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 11问题，因为对于这些相对流动性较大的城市人口，他们的保险问题还是没有解 决。虽然在他们年轻的时候，医疗消费很少，这个问题还不是很显著。但是一 旦等到他们年纪渐长，需要医疗保险来支付的时候，他们就会被置于一个尴尬 的境地：让他们享受和普通人一样的福利，但是他们在年轻的时候并没有按照 规定交纳保金；将他们排除在医保支付之外，那样会带来一定的社会隐患，而 城镇医保也实际上没有完全建立。应当注意：这类人群占有很大比例。他们主 要有四部分构成：一是下岗和失业人员。这部分人中，女工多、年龄大、知识 层次和再就业能力较低。二是“体制外”的人多及那些从来没有在国有单位工 作过，靠打零工、北小摊养家糊口的城市居民，以及残疾人和孤寡老人。上述 两类人约占总人口的 3.1%。三是进城打工的农民工，约占总人口的 6.78%。这 部分人收入低且不稳定，大多没有享受到城里劳动者的同等待遇，劳动却以往 往得不到保障。四是较早退休的“体制内”的人员约占总人口的 0.23%这部分 人当初退休时工资水平非常低，加上各种补助总收入也不过 300 元左右，生活 在城市中，这点收入刚能够维持基本生活。22 个案四：不愿参加任何医疗保险的自由职业者个案四：不愿参加任何医疗保险的自由职业者23被调查人，女，37 岁，身体状况良好，自由职业者，本市户口，无任何医 疗保险。 了解城镇医疗保险的政策和一些商业医疗保险，但是不愿参加任何种类的 医疗保险。原因是保险的手续麻烦，报销不及时，对于什么病的费用可以报、 病到什么程度可以报、采取什么治疗手段可以报规定得太多，还不如拿着钱自 己来看，想用什么药就用什么药。商业医疗保险则感觉就象是来骗钱的，一交 上保险费保险公司就换了一副面孔，需要赔偿时原来的承诺都不兑现。当被问 道要是得了比较重大的疾病怎么办时，她说：“现在身体好，没考虑以后的问 题。 ” 虽然被调查人没有透露她的收入情况，但从她找院长看病推断她属于较高 收入者。可以看出城镇医保制度不能满足高收入者的需求，而作为其补充的商业医疗保险由于我国保险行业操作的不规范和保险公司信誉较差，没有起到它 应有的作用。当然也不排除这一个案的特殊性：调查时她丈夫也在一旁，她丈 夫是公务员，仍实行公费医疗。22 来源中国卫生经济：对弱势群体医疗保障问题的初步探讨 詹长春 周绿林 2002 7 23 来源关于北京市医疗制度改革及医疗保险的调查报告和初步分析王倩 周宁 等人 2001北京大学校长基金论文集（2003 年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 12上面是我从历年的有关数据中，运用 Eviews 计量软件进行简单回归分析， 目的是说明人们对医疗保健费用支出受到医疗改革的影响有多大。 变量假设变量假设：北京人均可支配收入 Yb ；北京人均医疗保健支出 pb ； 卫生机构数目 N ；财政卫生事业费支出（亿元）E 北京医疗保健服务价格指数 I ；城镇居民人均可支配收入 Y 城镇居民人均医疗保健支出 pay ；全国医疗保健价格指数 CI 从上面的表格我们可以看到仅仅考虑北京地区人均医疗保健支出与可支配收入 以及医疗费用价格指数做出的回归分析可以看出：Pb = -468.3014 - 0.084395 * YB + 7.749157 * E + 0.519151 * I - 0.000950 * N(-4.155186) (-1.609647) (3.459622) (1.064344) (-1.675138)其医疗保健支出是与收入成反向相关的，而与我们所关心的价格变动却不甚敏 感，这一点可以从它的 t 统计量可以看出来，对此，我猜想，这主要的原因是： 现在医改刚刚进入范围内开展，价格整体变化不是很大，人们对于价格的关心 远远不及对医疗补贴多少那么明显，当财政支出中卫生事业费用这块加大时， 人们对医疗费用的支出也会加大，这说明医疗改革中的统筹基金尤其社会统筹 这一块在人们心目中是至关重要的，政府应该注意到社保基金的增值。 下面我们在对全国的人均医疗保健支出作一回归分析：VariableCoefficientStd. Errort-StatisticProb. C-143.612941.03286-3.4999490.0173N-0.0002700.000314-0.8588370.4297CI0.4365290.6185730.7057030.5119E1.5891440.6977832.2774200.0718Y-0.0017270.028330-0.0609590.9538Included observations: 10 after adjusting endpointsVariableCoefficientStd. Errort-StatisticProb. C-468.3014112.7029-4.1551860.0089YB-0.0843950.052431-1.6096470.1684E7.7491572.2398853.4596220.0180