肾脏淀粉样变课件.ppt

淀粉样变性肾损害淀粉样变性肾损害定义定义n n淀粉样变（淀粉样变（amyloidosisamyloidosis）是一种以全身多脏是一种以全身多脏器细胞外不溶性纤维丝蛋白（淀粉样物质）器细胞外不溶性纤维丝蛋白（淀粉样物质）沉积并导致组织损害为特征的临床综合征沉积并导致组织损害为特征的临床综合征n n肾脏淀粉样变肾脏淀粉样变是指淀粉样物质沉积于肾脏引是指淀粉样物质沉积于肾脏引起肾脏组织学改变和一系列症状的临床综合起肾脏组织学改变和一系列症状的临床综合征征18421842年年RokitanskyRokitansky首先发现淀粉样变现象首先发现淀粉样变现象19541954年年VirchowVirchow根据这种物质对碘的反应与淀粉根据这种物质对碘的反应与淀粉相似而取名为相似而取名为“淀粉样物质淀粉样物质”病因病因1.原因不明的淀粉样变（原发性淀粉样原因不明的淀粉样变（原发性淀粉样变）变）此类患者常无基础病因，年龄常此类患者常无基础病因，年龄常大于大于40岁，心脏受累较多，约岁，心脏受累较多，约40%累累及肾脏，其中发生于老年患者的又称老及肾脏，其中发生于老年患者的又称老年性淀粉样变年性淀粉样变 2.2.原因明确的淀粉样变原因明确的淀粉样变原因明确的淀粉样变原因明确的淀粉样变 常见于下列疾病：常见于下列疾病：常见于下列疾病：常见于下列疾病：（1 1）慢性感染性疾病）慢性感染性疾病）慢性感染性疾病）慢性感染性疾病 如结核病、骨髓病、支气管扩张、如结核病、骨髓病、支气管扩张、如结核病、骨髓病、支气管扩张、如结核病、骨髓病、支气管扩张、梅毒、海洛因成瘾者、慢性肾盂肾炎、脓胸、及血吸虫病等梅毒、海洛因成瘾者、慢性肾盂肾炎、脓胸、及血吸虫病等梅毒、海洛因成瘾者、慢性肾盂肾炎、脓胸、及血吸虫病等梅毒、海洛因成瘾者、慢性肾盂肾炎、脓胸、及血吸虫病等（2 2）风湿病）风湿病）风湿病）风湿病 如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎及炎症性肠病等性红斑狼疮、结节性多动脉炎及炎症性肠病等性红斑狼疮、结节性多动脉炎及炎症性肠病等性红斑狼疮、结节性多动脉炎及炎症性肠病等（3 3）肿瘤）肿瘤）肿瘤）肿瘤 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状腺髓样癌、如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状腺髓样癌、如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状腺髓样癌、如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状腺髓样癌、肾细胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系统肿瘤、胰岛细胞癌等肾细胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系统肿瘤、胰岛细胞癌等肾细胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系统肿瘤、胰岛细胞癌等肾细胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系统肿瘤、胰岛细胞癌等（4 4）其他）其他）其他）其他 如血液透析伴发的淀粉样变、遗传性家族性如血液透析伴发的淀粉样变、遗传性家族性如血液透析伴发的淀粉样变、遗传性家族性如血液透析伴发的淀粉样变、遗传性家族性疾病及内分泌相关性疾病等疾病及内分泌相关性疾病等疾病及内分泌相关性疾病等疾病及内分泌相关性疾病等淀粉样物质的类型淀粉样物质的类型（一）（一）（一）（一）n n1.AL1.AL蛋白蛋白蛋白蛋白 最常见，来源于免疫球蛋白轻链，见于原最常见，来源于免疫球蛋白轻链，见于原最常见，来源于免疫球蛋白轻链，见于原最常见，来源于免疫球蛋白轻链，见于原发性淀粉样变及发性淀粉样变及发性淀粉样变及发性淀粉样变及 MM蛋白病（多发性骨髓瘤等浆细胞蛋白病（多发性骨髓瘤等浆细胞蛋白病（多发性骨髓瘤等浆细胞蛋白病（多发性骨髓瘤等浆细胞增生性疾病）增生性疾病）增生性疾病）增生性疾病）n n 2.AA2.AA蛋白蛋白蛋白蛋白 来源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉样来源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉样来源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉样来源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉样蛋白蛋白蛋白蛋白 A A（SAASAA）。）。）。）。SAASAA主要见于继发性淀主要见于继发性淀主要见于继发性淀主要见于继发性淀 粉样变粉样变粉样变粉样变3.AP3.AP蛋白蛋白蛋白蛋白 为淀粉样物质为淀粉样物质为淀粉样物质为淀粉样物质 P P成分，与脑部淀粉样斑成分，与脑部淀粉样斑成分，与脑部淀粉样斑成分，与脑部淀粉样斑块以外的各种类型淀粉样变均有密切关系块以外的各种类型淀粉样变均有密切关系块以外的各种类型淀粉样变均有密切关系块以外的各种类型淀粉样变均有密切关系n n 4.AIPP4.AIPP和和和和AEAE蛋白蛋白蛋白蛋白 与内分泌疾患有关。与内分泌疾患有关。与内分泌疾患有关。与内分泌疾患有关。AIPPAIPP为胰为胰为胰为胰岛淀粉样多肽，与岛淀粉样多肽，与岛淀粉样多肽，与岛淀粉样多肽，与型型型型DMDM患者的发病可能有关；患者的发病可能有关；患者的发病可能有关；患者的发病可能有关；AEAE蛋白为内分泌淀粉样沉着物，与内分泌腺体的肿蛋白为内分泌淀粉样沉着物，与内分泌腺体的肿蛋白为内分泌淀粉样沉着物，与内分泌腺体的肿蛋白为内分泌淀粉样沉着物，与内分泌腺体的肿瘤有关瘤有关瘤有关瘤有关 淀粉样物质的类型淀粉样物质的类型（二）（二）n n 5.5.家族性多发性神经病变淀粉样沉积物家族性多发性神经病变淀粉样沉积物家族性多发性神经病变淀粉样沉积物家族性多发性神经病变淀粉样沉积物 见于家族性见于家族性多发性神经淀粉样病变，已经发现多种蛋白成分多发性神经淀粉样病变，已经发现多种蛋白成分n n 6.A2M6.A2M蛋白蛋白蛋白蛋白 主要发现于长期维持血液透析的患者，主要发现于长期维持血液透析的患者，故亦称为故亦称为“血液透析相关性淀粉样沉积物血液透析相关性淀粉样沉积物”，其本质，其本质是是22微球蛋白微球蛋白n n 7.AANP7.AANP蛋白蛋白蛋白蛋白 即即 ASCIASCI蛋白，又称老年性心脏淀粉蛋白，又称老年性心脏淀粉样沉着物，沉积于老年患者心脏的心肌及其传导组织样沉着物，沉积于老年患者心脏的心肌及其传导组织中中n n8.AH8.AH蛋白蛋白蛋白蛋白 为免疫球蛋白为免疫球蛋白 链的片段链的片段发病机制发病机制n n淀粉样变发生在有过量抗原刺激时，或淀粉样变发生在有过量抗原刺激时，或免疫系统有某种成分发生恶变时。淀粉样蛋免疫系统有某种成分发生恶变时。淀粉样蛋白通过毛细血管时，部分沉积于血管壁，其白通过毛细血管时，部分沉积于血管壁，其余则弥散到组织间隙，蓄积于细胞外，在局余则弥散到组织间隙，蓄积于细胞外，在局部引起组织增生、肥大、萎缩等变化，造成部引起组织增生、肥大、萎缩等变化，造成组织损伤和功能障碍。在组织损伤的病理生组织损伤和功能障碍。在组织损伤的病理生理过程中，各种细胞因子、生长因子及有关理过程中，各种细胞因子、生长因子及有关炎症介质可能起着不同程度的作用炎症介质可能起着不同程度的作用病理改变病理改变（一）（一）1.大体形态早期肾脏大小正常或增大，晚期早期肾脏大小正常或增大，晚期肾功能衰竭时则可有双肾萎缩。肾功能衰竭时则可有双肾萎缩。病理改变病理改变（二）（二）光镜检查：光镜检查：n n早期肾小球系膜区有淀粉样物质沉积，但系早期肾小球系膜区有淀粉样物质沉积，但系膜细胞不增多；膜细胞不增多；n n晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使之增厚，血管腔闭之增厚，血管腔闭 塞，整个小球呈无结构的塞，整个小球呈无结构的淀粉样蛋白团块。淀粉样蛋白团块。n n肾间质小动脉壁可见沉积物。肾间质小动脉壁可见沉积物。刚果红染色刚果红染色(+)(+)Congo red stain病理改变病理改变（三）（三）n n免疫荧光检查：免疫荧光检查：n nIgG、IgA、IgM、C3、C1q可呈阳性，但无特殊诊断价值n n抗AA、抗或、抗2微球蛋白抗血清与其相应的淀粉样蛋白反应呈阳性，具有诊断和鉴别意义n n常规（-）或背景染色，抗轻链蛋白(,)阳性，以阳性率高ABA:glomeruli (+)B:arteriole (+)病理改变病理改变（四）（四）n n电镜检查：电镜检查：n n淀粉样蛋白呈僵直的、无分支的细纤维紊乱分布，部分区域呈束状，纤维直径9-12nm，分布于Ms、GBM、小动脉壁及肾间质内临床表现临床表现n n肾脏表现n n肾外表现（二）肾脏表现（二）肾脏表现nn n n1.1.蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 依其发展过程可分为依其发展过程可分为4 4期：期：n n临床前期临床前期临床前期临床前期 无症状，往往因其他原因进行肾脏活组织检查无症状，往往因其他原因进行肾脏活组织检查时发现淀粉样变时发现淀粉样变n n蛋白尿期蛋白尿期蛋白尿期蛋白尿期肾小球基底膜通透性增加，蛋白尿程度与肾小肾小球基底膜通透性增加，蛋白尿程度与肾小球病变程度球病变程度x x相关相关n n肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征 发生率约为发生率约为35%35%50%50%，提示肾小球滤过膜，提示肾小球滤过膜对蛋白的通透性严重增加，中后期往往伴有显著肾小管功能对蛋白的通透性严重增加，中后期往往伴有显著肾小管功能障碍障碍n n肾功能不全期肾功能不全期肾功能不全期肾功能不全期 约约20%20%30%30%，先有高血压，继而肾功能，先有高血压，继而肾功能衰竭衰竭 2.2.血尿血尿血尿血尿 相对少见相对少见3.3.白细胞尿白细胞尿白细胞尿白细胞尿 不常见不常见4.4.管型尿管型尿管型尿管型尿 不常见不常见5.5.高血压高血压高血压高血压 约有半数患者可有不同程度的高血压约有半数患者可有不同程度的高血压6.6.肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍 可表现为肾性糖尿、肾性尿崩、酚红可表现为肾性糖尿、肾性尿崩、酚红排泄速度减慢及小分子蛋白重吸收能力下降排泄速度减慢及小分子蛋白重吸收能力下降7.7.肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭较为常见。肾脏慢性肾功能衰竭较为常见。肾脏淀粉样变者在肾缺血及肾中毒时易发生急性肾衰竭。淀粉样变者在肾缺血及肾中毒时易发生急性肾衰竭。少数患者可发生急进性肾炎少数患者可发生急进性肾炎 8.8.肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 是常见并发症，表现为肾功是常见并发症，表现为肾功能下降，蛋白尿增多，血栓形成侧的肾脏体积增大，能下降，蛋白尿增多，血栓形成侧的肾脏体积增大，腰痛明显。淀粉样变患者发生肾静脉血栓与肾病综合腰痛明显。淀粉样变患者发生肾静脉血栓与肾病综合征时凝血机能变化及静脉发生淀粉样变有关征时凝血机能变化及静脉发生淀粉样变有关（一）肾外表现（一）肾外表现1.原发病的表现原发病的表现2.肾外淀粉样变的表现肾外淀粉样变的表现心脏受累可致心脏增大、心律失常和心力衰竭心脏受累可致心脏增大、心律失常和心力衰竭 胃肠受累可出现便秘、腹泻、吸收不良、巨舌、肝脾胃肠受累可出现便秘、腹泻、吸收不良、巨舌、肝脾肿大肿大 皮肤受累则出现瘀点、瘀斑、色素沉着及皮肤增厚等皮肤受累则出现瘀点、瘀斑、色素沉着及皮肤增厚等改变改变 侵及神经系统可致感觉异常、肌力减退及腕管综合征侵及神经系统可致感觉异常、肌力减退及腕管综合征诊断诊断n n淀粉样变的临床表现缺乏特异性，有下列情况时，应淀粉样变的临床表现缺乏特异性，有下列情况时，应淀粉样变的临床表现缺乏特异性，有下列情况时，应淀粉样变的临床表现缺乏特异性，有下列情况时，应考虑肾脏淀粉样变的可能：考虑肾脏淀粉样变的可能：考虑肾脏淀粉样变的可能：考虑肾脏淀粉样变的可能：n n既往健康既往健康4040岁以上的患者新近发生蛋白尿或肾病岁以上的患者新近发生蛋白尿或肾病综合征，尤其是同时出现其他器官受累时综合征，尤其是同时出现其他器官受累时慢性感染性疾病或类风湿性关节炎的患者发生蛋白慢性感染性疾病或类风湿性关节炎的患者发生蛋白尿或肾病综合征尿或肾病综合征多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤患者发生大量蛋白尿多发性骨髓瘤或其他恶性肿瘤患者发生大量蛋白尿n n淀粉样变的诊断包括淀粉样变的诊断包括淀粉样变的诊断包括淀粉样变的诊断包括：淀粉样变的定性淀粉样变的定性原发病原发病淀粉样物质的类型淀粉样物质的类型重要脏器受累程度重要脏器受累程度并发症并发症n n肾脏活组织光镜及电镜检查肾脏活组织光镜及电镜检查是公认的淀是公认的淀粉样变诊断金标准粉样变诊断金标准n n肾脏活组织切片做刚果红染色、偏光显肾脏活组织切片做刚果红染色、偏光显微镜检查的特征性表现（苹果绿双折光）微镜检查的特征性表现（苹果绿双折光）是肾脏淀粉样变的主要诊断依据是肾脏淀粉样变的主要诊断依据n n诊断依据：诊断依据：LM+EM+刚果红染色刚果红染色治疗治疗n n去除病因及治疗基础原发病殊为重要（一）（一）AL型肾淀粉样变的治疗型肾淀粉样变的治疗n n降低淀粉样物质产生降低淀粉样物质产生n n抑制淀粉样物质的聚集和沉积抑制淀粉样物质的聚集和沉积n n促进已沉积的淀粉样物质的溶解促进已沉积的淀粉样物质的溶解肾淀粉样变药物治疗肾淀粉样变药物治疗化学治疗药物：马法兰（melphalan）和强的松 秋水仙碱作用：减少蛋白尿、改善症状、稳定肾功能其他治疗其他治疗1995年Van Buren 报道大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗。大剂量马法兰治疗随后骨髓移植或干细胞治疗。有有1 1个病人化疗失败，接受骨髓移植后个病人化疗失败，接受骨髓移植后临床症状缓解，最后证实肝、脾淀粉样物减少临床症状缓解，最后证实肝、脾淀粉样物减少1996年Comenzo报道大剂量马法兰治疗随后干细胞治疗追踪12-17个月：5 5 个中个中3 3个病人完全缓解个病人完全缓解Vitamin E和干扰素2不肯定推荐推荐ALAL型肾淀粉洋变型肾淀粉洋变治疗方法治疗方法1.马法兰和强的松治疗(MP)：马法兰:0.15mg-0.25mg/kg/dayx4 6W 循环（总量600mg）+强的松:1.5mg/kg/dayx4 6W循环2.秋水仙碱0.6mg bid 副作用：白细胞、血小板减少、胃肠道症状（二）非AL型肾淀粉样变的治疗治疗原发疾病，如结核、慢性感染等，常可使临床症治疗原发疾病，如结核、慢性感染等，常可使临床症状好转。状好转。（三）肾淀粉样变发生急进性肾小球肾炎的疗 激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗及血激素冲击治疗、免疫抑制剂冲击治疗及血浆置换等。浆置换等。（四）淀粉样变并发出血及血栓形成的治疗 全身给予抗凝治疗有效。全身给予抗凝治疗有效。（五）支持治疗与对症治疗肯定诊断：刚果红 EM+LMAAAmyl:慢性炎症-RA.慢感染.炎症肠病.海洛因ALAmyl:心.肾消化.骨.骨髓治疗:炎症+秋水仙碱AL:马法兰+强的松+秋水仙碱伴MM:MM系统淀粉样变系统淀粉样变预后n n本病预后不佳本病预后不佳n nAL型确诊时型确诊时Scr115umo/L者的平均者的平均存活时间为存活时间为25.6个月，高于此值平均存个月，高于此值平均存活时间为活时间为14.9个月个月n nAA型平均存活时间为型平均存活时间为45个月，个月，3年存活年存活率率40%。心肾衰竭为主要死因。心肾衰竭为主要死因