公安院校公安专业本专科招生体检表.docx

附件3 :公安院校公安专业招生体检表 考生号（14位）:姓名曾用名性别照片出生日期政治面貌民族宗教信仰婚姻状况籍贯文化程度健康状况生源省份身份证号手机号码夕卜科身高厘米体重千克医师（签名）:体重指数千克/米2影响面容且难以治愈的皮肤病（如白瘢风、 银屑病、血管瘤、斑痣等）口是否医师意见：签名：外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不 能自行矫正的斜颈等）口是口否三度单纯性甲状腺肿口是口否胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背是否膝内翻股骨内嵌间距离超过7厘米，膝外 翻胫骨内踝间距离超过7厘米口是口否足底弓完全消失的扁平足是否影响功能的身体瘢痕是否面颈部瘢痕、少白头是口否唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕是口否文身是否下肢静脉曲张、腋臭是口否内科血压/mmHg医师（签名）：心率次/分眼科裸眼视力左眼：右眼：医师（签名）：色觉正常口色弱口色盲医师（签名）：斜视共同性内、外斜视超过15度 口否医师（签名）：视功能明显视功能损害疾病口否耳鼻科听力左耳：右耳：医师（签名）：嗅觉口正常 口迟钝丧失医师（签名）:姓名考生号备注影响考生接受公安院校教育和从事公安工作的其他严重疾病：手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：医师意见：医师（签名）：考生承诺及 结果确认本人承诺，未通过服用药物、使用器械等手段（如服用降血压药物、佩戴角膜塑 形镜、使用拉伸增高器械等）弄虚作假，干扰体检结果。若存在上述情况，则体检结论 为不合格，自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、 取消入学资格、 取消学籍等 后果。本人对以上体检结果无异议。考 生（签名）：年月日审核情况参考高考体检材料对考生申报的疾病经历等进行审查的情况：审核意见：口合格口不合格审核医师：年月 日体检意见口合格口不合格主检医师（签名）：承担体检工作的医疗机构（签章）：年月日体检结论合格口不合格负责同志（签名）：省级公安机关政工部门（签章）：年月日注：现场体检项目，以现场体检结果为准，正反面打印，用黑色签字笔填写基本信息。 附：考生的普通高等学校招生体格检查表（复印件）。