急症手术管理制度病历书写制度住院病历质量监控管理制度临床医务制度三甲评审.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：急症手术管理制度病历书写制度住院病历质量监控管理制度类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-043名称急症手术管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的加强急症手术的管理，确保急症手术及时顺畅开展，保证患者安全。二 适用范围 全院手术科室三 主要内容1 急症手术：是指病情紧迫，需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。2 急症手术权限：急症手术由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理制度执行。3各部门人员职责：主管医生：决定急症手术后通知麻醉与围术期医学科；麻醉与围术期医学科：麻醉医师及时会诊、及时实施麻醉，值班护士及时安排急症手术，做好手术各项准备。4 主管医生发现病人需要急症手术应立即请示当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。5 决定手术后，立即通知麻醉与围术期医学科，同时填送手术通知单。主刀或第一助手应立即向患者或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。6 由手术科室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，由手术医师、护士共同护送病人进手术室。7麻醉与围术期医学科急症手术安排规定：7.1必须保留一间手术室为急症手术专用，择期手术不得占用。7.2同时有二台以上急症手术，对于危及生命的急症手术，应立即以最短的时间安排接台，由护士长全权负责调配安排。7.3非危及生命的急症手术，根据情况安排接台，原则上由本科室接台，病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在麻醉与围术期医学科安排手术台后半小时内将病人送至麻醉与围术期医学科。7.4对不服从麻醉与围术期医学科手术台排班安排，造成后果的由当事人承担全责。8是否危及生命的特急手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，主管医生在联系手术时应予以说明。9危及生命的特急手术，如脐带脱垂、重度胎盘早剥等，必须争分夺秒，立即开通绿色通道，麻醉与围术期医学科可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。10医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。11对于非急症手术，不得按照急症手术申请，对于将普通手术随意排入急症手术的科室,每台处罚1000元。类别全院制度-医疗质量管理编号YLZLGL-1-044名称病历书写制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。二 适用范围 全院临床科室。三 主要内容1病历书写的一般要求：1.1病历书写要认真执行国家卫计委制定的病历书写基本规范及省病历书写与管理基本规范（2020版），应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。1.2各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。1.3病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。1.4度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。1.5病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。记录方式为年-月-日 时：分，例：今年-03-01 16:00。1.6病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。1.7因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。1.8对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。1.9按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。1.10电子签名参照中华人民共和国电子签名法、电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发20178号）、电子病历系统功能规范相关法律法规适用范围执行，各科室未备案私刻签章医院不予承认，由此产生的法律责任自行承担。2门诊病历书写要求2.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号处填写。?主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师填写并签名。诊断名称要规范书写，如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。2.2间隔1周或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断。2.3每次就诊，均应填写时间，按24h制记录，急危重症患者记录到分钟。2.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。2.5多学科门诊病历记录参照省病历书写与管理基本规范（2020版）执行。2.6门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证。2.7门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。2.8门诊实施手术、麻醉、特殊检查/治疗、有创操作等，均应参照知情同意制度医患沟通制度执行，并按照住院病历要求书写相关医疗文书。2.9开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。3急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同。3.1急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.2必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。3.3危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。3.4抢救危重患者时，应当书写抢救记录和病危（病重）患者护理单。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。病危（病重）患者护理单按照住院病历要求执行。3.5急诊留观患者需要书写急诊留观记录。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。4住院病历书写要求：4.1书写时间和审阅要求：4.1.1新入院患者由住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按照省病历书写与管理基本规范（2020版）执行。4.1.2对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时内出入院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；患者入院超过8小时出院者，需在患者入院后8小时内完成首次病程记录。若患者住院前经评估能在24小时内出院，则不用书写首次病程记录，如日间手术病历；24小时内出入院记录应于患者离开病房前完成。4.1.3入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时内入院死亡记录，必须详细记录姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录，若患者入院后一直抢救超过8小时的，可以不书写首次病程记录。24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，并由主持抢救的医师审核签名。4.1.4急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。4.1.5实习、转科医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。审查修改应保持原纪录清楚可辨，清晰记录修改的内容、时间并签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。4.1.6住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录删除、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。4.1.7患者经治医师（医疗组全部医师）发生变更时，需书写交/接班记录。交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。4.1.8患者转科时，由转出病区医师在患者转出科室前书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。4.2病程记录书写要求：4.2.1首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。4.2.2日常病程记录由经治医师书写，实习或试用期医师、进修医师书写时，必须有经治医师审核签名；对病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊结束后、危急值处置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24h内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天有病程记录。4.2.3日常病程记录内容包括：4.2.3.1医师查房意见、会诊意见、分析讨论意见。4.2.3.2患者生理心理状态及病情发展或变化。4.2.3.3重要辅助检查结果及临床意义。4.2.3.4诊疗措施及效果及反应和重要医嘱的修改及理由。4.2.3.5凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。4.2.3.6胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。4.2.3.7胃镜、纤支镜、直肠镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。4.2.3.8患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。4.2.3.9患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。4.2.4.2在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式分项记入病历：内容包括输血方式、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。 4.2.4.3出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并逐项填写输血不良反应回报单，并及时将输血不良反应回报单送输血科（可以通过OA系统发送）查找原因，并及时通过不良事件上报系统向质量管理科上报。 4.2.4.4经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、相关化验结果是否有改善，此次输血是否有效（若无效应分析原因），评估有无继续输血指征等。4.3上级医师查房4.3.1上级医师指三级医师查房中间级别及以上的医师，包括但不限于：主治医师、副主任医师、和主任医师。4.3.2新入院患者48小时内，上级医师应进行首次查房。4.3.3上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。4.3.4疑难、危重病历，必须有科主任或三个级别中最高级别医师及时查房并记录。应写出查房医师的全名和相应职称。4.4转科记录包括转出记录、转入记录。同一专业间患者转科主管医师不变时，不书写转科记录，不同专业间患者转科主管医师有变化时应书写转科记录。4.5患者入院时间大72h未确诊时，应组织全科进行疑难病例讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于1周未确诊时，应组织多科多专业讨论。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。在疑难病例讨论结论记录中记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。4.6住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的处置情况。多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写多科会诊记录，主持人审修签名。4.7危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归及患者去向。补记抢救记录需在抢救结束后6h完成。4.8凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。5专项记录书写要求：5.1除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论记。5.2所有手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。5.3在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。5.3.1手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号）、手术日期、术前诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。5.3.2术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。5.4患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。5.5出院记录需在患者出院离开病房前完成。5.6病历首页应按国家卫生和计划生育委员会关于修订下发住院病历首页的通知的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。5.7病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照国家卫生和计划生育委员会病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。6中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。7医患沟通告知书书写要求按照医患沟通制度、知情同意制度执行。8检验和检查报告单书写要求：8.1各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。8.2报告项目应与送检或申请检查项目一致。8.3检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考，异常结果提示。8.4检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。凡列入全省临床检验“一单通”名单的的临床实验室被认可专业的检验项目，应在报告单上注明“质评合格，省内参考”字样（小四号黑体字）。床旁检验报告单参照常规检验单要求执行，并注明“POCT”。8.5各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。8.6影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。8.7所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8.8进修医师、见习医师、转科医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。8.9凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字或电子签章。9病理诊断报告单书写要求按照省病历书写与管理基本规范（2020版）执行，统一使用肿瘤病理规范化诊断标准中的“肿瘤病理诊断报告书推荐格式”。类别全院制度-医疗质量管理编号YLZLGL-1-045名称住院病历质量监控管理制度生效日期今年-01-01制定单位医务科、病案室修订日期今年-12-21版本第5版一 制定目的 提高病历书写质量，加强病历的监控管理，确保医疗质量和医疗安全。二 适用范围 全院三 主要内容1病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。2病历质量控制标准：执行省省病历书写与管理基本规范（2020版）中的住院病历质量评价标准、住院病案首页数据质量控制标准及评价标准、门（急）诊病历书写质量评价标准、医学影像报告单书写质量评价标准。同时按照上述质量评价标准对运行病历及终末病历进行质控。3人员培训3.1新职工入院岗前教育，医院统一安排关于病案/护理文书书写规范、病案质量评定标准等有关内容课程。3.2各科室由教学秘书或带教老师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历/护理文书书写规范和本科室书写要求。3.3医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。 4质控体系 医院成立病案委员会作为医院病案管理的领导机构，监督指导病历质量控制工作，并成立病历质控工作组，具体承担病历质控工作。4.1一级质控：为科室自控4.1.1由各科室科主任、护士长、科室质控员组成科室质控小组。4.1.2科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。4.1.3严格执行三级医师负责制。4.1.3.1住院医师严格按照省病历书写与管理基本规范（2020版）的要求书写病历。4.1.3.2上级医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。4.1.3.3科主任、医疗组长或高级职称医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。4.1.4科室质控小组对科室运行病历进行管理及质量控制，发现问题及时纠正，提高病历书写质量。4.1.5科室质控小组对出院病历进行科室质控后，由病案室回收归档。4.2二级质控：为职能科室监控4.2.1由职能科室进行对运行病历质控。4.2.2医务科对运行病历进行定期抽查，对存在问题及缺陷有改进措施，持续改进病历质量。4.2.3护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4.3三级质控：为病历质控工作组终末质控 4.3.1成立院级质控小组，由具备主治医师以上且有5年以上临床工作经历医师组成,质控组分为手术科室质控组、非手术科室质控组。4.3.2院级病历质控小组每月至少随机抽查归档病历，每月至少抽查100份。4.3.3病案室对归档病历全面质控，每月总结病历质量问题，形成书面整改意见，提高全院病历书写水平，持续改进全院病历质量。5终末病历奖罚办法5.1对每月未出现丙级病历，而且病历质量（甲级病案率必须达 90%以上）的科室，给予相应奖励。5.2对缺项、 漏填、 错填，每处扣科室5 元（包括：病案首页、病案内容） 5.3 按照病历质量考核标准中，对存在单项否决的病历，每份扣科室100元。5.4 对出现的乙级病历，每份扣科室 50元，每份扣科主任 50 元 。5.5 对出现的丙级病历，每份扣科室 300 元，每份扣科主任 200 元 。 5.6 出院病历3个工作日（死亡病历7日）病案室归档（节假日除外），每超过1天一份病案扣责任科室50元,扣科主任10元/份；归档病案未检查或无上级医师签字，每份扣科主任10 元。因检查结果未回等客观因素而延迟归档的病历需上报病案室说明，否则按照迟归档处罚。5.7 归档病案解归档率（按科室出院人数比），解档病历>3%，扣20元/份。5.8 终末病案质控人员检查后，对不合格、不完善病历下发整改病案通知单至科室。科室应在下发通知单后3 个工作日内到病案室修改，逾期不整改者按延期病案处理。 5.9 丢失病历每份扣相关责任人 500 元，扣科室 1000 元，涉及纠纷（事故）的病案规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。