手术室医院感染管理制度ICU医院感染管理制度母婴同室病房医院感染管理制度.docx

市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：手术室医院感染管理制度ICU医院感染管理制度母婴同室病房医院感染管理制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-030名称手术室医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-11-10版本第5版一 制定目的 为加强手术室的医院感染管理，有效预防手术部位感染及手术相关感染的发生，特制订本制度。二 适用范围 手术室。三 主要内容1 成立感染监控小组，职责明确。负责对本科室工作过程中可能存在的与感染发生有关的各个环节进行监测管理，制定有效的对策和预防感染措施。2 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分为非限制区、半限制区、限制区，区域标志明显。3 严格执行消毒隔离制度，按规定路线进入手术室；进更衣室前换拖鞋，然后更衣，戴口罩、帽子，手术室内不应穿袜子或个人内衣，避免微生物扩散。4 手术间物品摆放整齐，清洁无尘，不得有私人物品带入。5 手术用器械、物品必须一用一灭菌或一次性使用，复用器械首选压力蒸汽灭菌。6 麻醉用器械应定期清、消毒，接触患者的用品一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。7 无菌物品分类放置，存放得当，标识醒目，每日检查，无过期现象。8 严格限制手术室内人员数量，严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。9 严格执行清洁卫生、环境消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒；未经清洁消毒的手术间不得连续使用；每周一次的彻底卫生清洁，洁具做到分区使用。10 传染性患者应在手术通知单上注明感染诊断，保证相关信息的可及性；其手术应在隔离手术间进行，术后物品环境应进行终末消毒。11 接送患者的平车应定期消毒，平车罩单一人一用；室内车和室外车分开使用；隔离患者专车专用，用后严格消毒。12 布类手术衣，洗手衣等一用一洗一灭菌。13 严格执行医疗废弃物管理制度。14 手术室应与临床科室共同实施手术部位医院感染的预防与控制措施。15 新院层流手术严格按照医院洁净手术部管理要求执行。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。 2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。 3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施. 4依据卫生部关于印发医院手术部（室）管理规范（试行）的通知,卫医政发 200990号,2010年1月1日实施。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-031名称ICU医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的为有效预防危重患者发生医院感染，避免ICU院内感染恶性事件发生，特制订本制度。二 适用范围 重症监护室。三 主要内容1 管理基本要求1.1 建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，全面负责本科室医院感染管理工作；应制定并不断完善ICU医院感染管理相关规章制度，并落实于诊疗、护理工作实践中；定期研究ICU医院感染预防与控制工作存在的问题和改进方案；对ICU医院感染预防与控制措施落实情况进行督查，做好相关记录，并及时反馈检查结果。1.2 结合ICU医院感染特点加强所有工作人员，包括医生、护士、进修人员、实习学生、保洁人员等医院感染预防与控制相关知识和技能的培训，加强患者家属防控制度宣教。1.3 遵循抗菌药物临床应用指导原则，严格落实抗菌药物的应用和管理。1.4 正确处理医疗废物。2 布局要求2.1 ICU周围环境清洁，无污染源，区域相对独立；人流、物流合理，有条件设置不同通道。2.2 监护区每床使用面积不少于15，床间距大于1m，单间隔离病房使用面积不少于18m2。2.3应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在24±1.5，相对湿度应维持在30%-60%。2.4室内不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物；装修材料应易于清洁与消毒。3 人员管理 3.1 医务人员的管理要求3.1.1ICU应配备足够数量、受过专门训练、具备独立工作能力的专业医务人员，ICU专业医务人员应掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，掌握医院感染预防与控制知识和技能。护士人数与实际床位数之比应不低于3:1。3.1.2多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。3.1.3患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。3.2医务人员的职业防护3.2.1医务人员应采取标准预防，应配备足量的、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等。3.2.2医务人员应掌握防护用品的正确使用方法。3.2.3应保持工作服的清洁；进人ICU时可穿鞋套或更换专用鞋。3.3患者的安置与隔离3.3.1患者的安置与隔离应遵循以下原则：3.3.1.1应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；3.3.1.2在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。3.3.2多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或 定植患者集中安置，并设醒目的标识。3.4探视者的管理3.4.1应明示探视时间，限制探视者人数；探视者进人ICU宜穿专用探视服，探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。3.4.2探视者进人ICU可穿鞋套或更换专用鞋。3.4.3探视呼吸道感染患者时，探视者应按要求要求进行防护；应谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。4 感染监测 4.1应常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好医院感染监测相关信息的记录4.2应积极开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP)、血管导管相关血流感染（CLBSL)、导尿管相关尿路感染（CAUTI)、多重耐药菌监测，对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试 验。4.3早期识别医院感染暴发，实施有效的干预措施4.4应每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测，5 严格执行手术部位感染预防与控制措施及器械相关感染预防与控制措施6 手卫生 6.1 应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2,单间病 房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。6.2 干手用品宜使用一次性干手纸巾。6.3 探视者进人ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。7 环境清洁与消毒 7.1 物体表面清洁消毒方法如下：7.1.1 物体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒；7.1.2 医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒；7.1.3 计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1-2次；7.1.4 般性诊疗器械如卩听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用；如交叉使用应一用一消毒；7.1.5 普通患者持续使用的医疗设备如监护仪、输液泵、氧气流量表等）表面，应每天清洁消毒1-2次；7.1.6 普通患者交叉使用的医疗设备如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部 分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次；7.1.7 多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。7.1.8 地面应每天清洁消毒1-2次。7.1.9 空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1-2次。7.1.10 呼吸机及附属物品的消毒如下：7.1.10.1 呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次；7.1.10.2 呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；7.1.10.3 呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。7.2 床单元的清洁与消毒要求7.2.1 床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒。7.2.2 床单、被罩、枕套、床间隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换；枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染， 应随时更换。7.3 便器的清洗与消毒要求7.3.1 便盆及尿壶应专人专用，每天清洗、消毒；腹泻患者的便盆应一用一消毒，有条件的医院宜使用专用便盆清洗消毒机处理，一用一消毒。7.4 空气消毒方法与要求7.4.1 ICU空气应达到GB15982的要求。7.4.2 空气消毒可采用以下方法之一7.4.2.1 医疗区域定时开窗通风。7.4.2.2 安装具备空气净化消毒装置的集中空调通风系统。7.4.2.3 空气洁净技术:应做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。7.4.2.4 空气消毒器:应符合消毒管理办法要求。使用者应按照产品说明书正确使用并定期维护，保证空气消毒器的消毒效果。四 参考文献1.依据重症监护病房医院感染预防与控制规范WS 509-2016发布 2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。 3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。 4依据卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南(试行)的通知，卫办医政发200923号，2009年2月13日起实施。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-032名称母婴同室病房医院感染管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-11-10版本第6版一 制定目的 加强母婴同室病房的管理,减少感染因素,确保母婴安全。二 用范围 适用所有母婴同室病房。三 主要内容1 在执行病房医院感染管理要求的基础上进行。2 母婴同室每张床位面积不少于6m2，每张床位配一张婴儿床，占地面积不少于2m2。 3 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 4 医务人员严格执行手卫生制度；患有皮肤化脓性疾病或其他传染性疾病时，暂时避免与母婴接触。 5 母婴同室病房应保持环境清洁，空气清新，每日定时通风，必要时空气消毒；地面湿式清洁，遇污染时去除污染后即刻消毒；洁具分室使用。母婴出院后严格执行床单元终末消毒。 6 母婴床湿式清扫，一床一巾；床头柜及家具每日湿式擦拭，必要时消毒；母婴出院后严格执行病房的终末消毒。 7 产妇哺乳前洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用。 8 新生儿沐浴用品做到一婴一用，避免交叉使用。 9 严格探视制度，控制探视人数；感染性疾病流行期间严禁探视。 10 新生儿疫苗接种及疫苗管理符合相关规定。 11 开展必要的环境卫生学监测及目标性监测。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。 2依据医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。 3依据医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。