眼科角膜内皮镜检查操作技术.docx

眼科角膜内皮镜检查操作技术角膜内皮镜面反射显微镜（CSM）简称角膜内皮镜，系 利用镜面反射的光学原理，将显微镜改装而成。1919年，Vogt 最早描述在裂隙灯下用高倍镜看到镜面反射的活体角膜内 皮细胞，但未被眼科医师们在临床上充分利用。1968年 DavidMaurice设计和试制成功，并命名为镜面反射显微镜。 此后，又经Bourne、Laing等加以改进和完善，终于能对放 大到100倍以上的活体角膜内皮细胞进行形态观察、密度计 算、图像拍摄、录像而获得重要资料。近年来，角膜内皮镜 与计算机技术相结合，功能增多并可自动对角膜内皮细胞状 态进行数据处理和分析，已成为临床上研究正常和病理条件 下角膜内皮细胞的变化及其规律的有力手段。一、基本原理当一束光入射一个非同质性介质时，多数光线能被传送 过去，但有一定比例的少量光束会在界面处被反射回来，即 镜面反射原理。如光线由空气射入眼内时，遇到第一个非同 质界面是角膜上皮层，再经角膜进入前房水时，所遇第二个 非同质界面是角膜内皮细胞层。因此，在这两个界面处可以 出现镜面反射现象。在检查角膜内皮细胞层时，照明的角度 一定要避开反光的上皮细胞层，而将焦点稍向后移至内皮细 胞层。二、临床意义（1）角膜内皮层是由位于角膜最后面的单层六角形细 胞镶嵌连接而成。它具有被动的屏障功能和主动的生物钠泵 功能，它可以将按压力梯度进入角膜基质内的前房水泵出角 膜再回至前房中，以维持角膜恒定的含水量。因此，角膜内 皮细胞是保持角膜透明的重要因素之一。（2）角膜内皮细胞较脆弱，极易受低氧、年龄衰老、 代谢障碍、炎症侵袭以及眼内手术干扰等各种物理和化学因 素的损害，其结果导致角膜内皮细胞的气泡形成、形态变异 和数量缺失。（3）人类角膜内皮细胞缺失后一般不能再生。正常情 况下，角膜内皮细胞数目在两岁以后以0. 5%1%的年下降率 下降，因而其细胞密度从出生时的6000个/mn?下降到老年 时的2000个/mm o年龄与角膜内皮细胞密度呈负相关。但 由于个体间的差异较大，角膜内皮细胞密度并不能反映确切 的年龄。正常角膜中央与周边各区间的细胞密度无差异，双眼间 或李生子（女）间的角膜内皮细胞密度亦高度一致。（4）由于角膜内皮细胞不能再生，缺失后要依靠邻近 细胞的伸展、扩大与滑行来完成修复工作，因而角膜内皮细 胞受损伤后不仅细胞数量减少，而且形态变异、面积不一的 现象也将增多，致使正常六角形内皮细胞所占百分比下降。六角形镶嵌模式是几何学和热力学上最稳定的模式，角膜正 常六角形内皮细胞数目减少意味角膜内皮细胞的功能减退。（5）维持角膜内皮细胞正常功能的细胞密度最低值（阈 值）一般认为是300500个/mm?,如低于此阈值角膜将发 生失代偿，角膜出现水肿，甚至出现大泡性角膜病变。一般 来说，角膜内皮细胞密度低于800个加n 者应尽量避免行 内眼手术。三、检查方法应先行常规裂隙灯检查，如角膜有大面积擦伤、基质层 水肿、角膜混浊或结膜、角膜感染等情况时，不宜进行此项 检查。1 .非接触型角膜内皮镜适于儿童、心理紧张或角膜有新 鲜伤口的患者。此型放大倍数较低，照相范围较大，见到的 内皮细胞数目多，但分辨率较差，仅可宏观了解角膜内皮细 胞密度及有无气泡或滴状赘疣（guttata）：2 .接触型角膜内皮镜检查前应先行角膜表面麻醉，滴 0.5%丁卡因或倍诺喜2次。将患者头部置于固定托架上，物 镜须接触患者角膜，调节焦点使图像清晰，进行摄影或录像, 每次检查在角膜上取35个点，内皮图像存入计算机，将 所得结果再进行分析。检查时焦点不易移动、影像清晰，分 辨率较好，便于分析和诊断。目前国内多采用该类型角膜内 皮镜。四、结果分析1 .定性分析角膜内皮细胞的结构和形态保持正常是其具有良好生物泵功能的物质基础。正常的角膜内皮细胞多数 为六角形，且边长一致，直径约1820口明 进行角膜内皮 镜检查时，要注意观察以下各项。(1)细胞大小是否一致：如有的细胞伸展变大、变长， 有的未变。这种细胞大小出现异常差异的现象称为大小不均 (polymegathism),它预示角膜内皮细胞具有发生功能失代 偿的高危因素。(2)细胞形态是否一致：如细胞形态发生变异，有的 变成七角形、八角形，有的变成四角形、五角形，而六角形 细胞减少。这种细胞形态异常变异称为形态不均(多形性, pleomorphism)。六角形细胞百分比下降，预示角膜内皮细 胞的稳定性减弱。(3)细胞内或细胞间有无异常结构出现：如有无暗区 或亮区出现，有无炎性细胞或色素附着，细胞间镶嵌处有无 缺损等。暗区表明该处的角膜内皮细胞已不出现，可能由于 某些角膜内皮病变如后弹力膜结节增生或油滴状角膜营养 不良，有些原因不清；亮区可能为细胞核的反光。2 .定量分析如下所述。(1)细胞密度：即每平方毫米含有的角膜内皮细胞个 数。计数时为减少样本小的误差，一般须在同一区域内至少 数角膜内皮细胞100个，再根据平方毫米面积进行计算。如 用已知面积的方格标尺计数，至少要计算5个方格内的细胞 数，取其均值，再除以方格面积。内皮细胞密度二方格内细胞数（均值）/已知方格面积二 细胞数/mni2美国报道正常角膜内皮细胞密度在4090岁之 间者平均为2400个细胞/口标（范围15003500）。我国李 贺诚报告年龄范围在2. 5110岁间正常角膜内皮细胞密度 为2903±26. 3个细胞/mm?（范围16004366）；谢立信报 告年龄范围在586岁间正常角膜内皮细胞密度为2899 + 450. 53 个细胞/mn?（范围 18763988）。（2）平均细胞面积：由于角膜内皮细胞丢失后不能再 生，依靠邻近细胞的伸展、移行、扩大进行修复。因此当角 膜内皮细胞密度下降时，平均内皮细胞面积随之增大。其计 算方法如下：平均内皮细胞面积（口 M /个内皮细胞）二方 格面积XI。' /方格内细胞数。美国报道6069岁间角膜内皮细胞平均面积为每个内 皮细胞 380. 1 口 in? ±47. 4 um2。（3）细胞面积变异系数：此参数较平均内皮细胞面积 的临床意义更大，它直接反映内皮细胞大小不均的程度，预 示角膜功能贮备状况，是表示角膜内皮细胞稳定与否的敏感 指标。其计算方法如下。细胞面积变异系数（CV）=平均内皮细胞面积的标准差(SD) /平均内皮细胞面积正常情况下此值应小于0.30,约 为 0. 25o(4)六角形细胞百分比：此参数亦是常用以表示角膜 内皮细胞结构是否正常的重要指标。正常为70%80%,愈大 愈好，至少要大于50%才能维持角膜内皮细胞的稳定性。(5)其他:此外尚有报道以细胞边数(number of s i de s ) > 顶角数(numberofapices)以及细胞的边长、细胞的直径等 作为分析指标者。五、实用价值1 .诊断某些眼病对后部多形性角膜营养不良和虹膜角 膜内皮综合征以及Fuchs角膜内皮营养不良的早期诊断有重 要的辅助价值。2 .评估某些疾病对角膜的侵害如患虹膜炎或青光眼时, 由于虹膜的炎症或眼内压升高，可对角膜内皮细胞造成一定 程度的损伤，应用角膜内皮镜检查可了解并评估对角膜内皮 损伤的程度。其他如圆锥角膜、眼外伤等所引起的角膜内皮 细胞损伤也采用角膜内皮镜来观察。3 .指导角膜接触镜的质材选用和配戴方式由于低氧可 使角膜内皮细胞出现急性一过性的气泡，因此配戴角膜接触 镜时应尽可能选用透气性能良好的硬性接触镜或含水量高 的软性接触镜，并减少配戴时间，睡眠时应取下接触镜，以 避免角膜内皮细胞受到持久的缺氧损害。长期戴透气性差的 角膜接触镜可使内皮细胞密度下降，六角形细胞数目减少, 细胞面积变异系数增大。4 .评估并改善眼内手术技巧由于眼内手术中很多因素 都可直接对角膜内皮细胞引起损伤，以致术后角膜内皮细胞 有所丢失，因而改进手术技巧、保护角膜内皮以减少内皮丢 失率是临床上评价和监测眼内新手术、新技术的重要手段。 白内障手术中，手术方式、熟练程度、灌注液及人工晶状体 类型与质量等都对角膜内皮细胞产生不同的影响。据报道， 白内障囊内摘除术角膜内皮细胞损失约8%,囊外摘除加人工 晶状体植入术角膜内皮细胞损失约12%,超声乳化术约18%, 加入工晶状体植入者约29%o5 .指导前房内给药在眼内手术中或眼内感染时常需向 前房内注入平衡盐液、缩瞳剂、散瞳剂或抗菌药物等，这些 液体或药物均可能对角膜内皮细胞有一定损害。通过角膜内 皮镜检查可观察到这些因素对角膜内皮细胞的影响，据此规 定合理的药物浓度和剂量，尽量减小对角膜内皮细胞的损伤。6 .为穿透性角膜移植术优选高质量供体材料一般来说， 穿透性角膜移植术可使角膜内皮细胞损失15%20%,为了提 高穿透性角膜移植术的成功率，选用的供体角膜内皮细胞密 度应大于2000个/mm?,没有滴状赘疣，无明显大小不均和 形态不均现象，六角形镶嵌应良好。