外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (11)：小肠结肠疾病.doc

外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第十一章小肠结肠疾病一、肠梗阻*任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生阻碍。（一）病因与分类各类肠梗阻可相互转变。如单纯性绞窄性，不完全性完全性梗阻其它分类：急性or慢性（二）病理生理变化肠管局部变化机械性完全性肠梗阻梗阻部位以上肠蠕动增强，液体、气体聚集，肠管扩张、膨胀，可使肠管血运发生障碍，有血性渗出物绞窄、穿孔形成腹膜炎麻痹性全肠管扩张慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚全身病理生理变化电解质紊乱、酸碱失衡脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等感染和中毒 梗阻肠管内细菌大量繁殖 休克 体液丢失+感染+中毒+酸碱失衡引起 呼吸功能障碍 腹胀膈上升影响呼吸 （三）临床表现和诊断（）机械性肠梗阻肠扭转麻痹性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠型和蠕动波腹胀不均匀腹胀不对称腹胀均匀腹腔渗液，移动性浊音+单纯性/绞窄性？单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻全身轻度脱水征重病容，脱水明显发病渐起急骤，易致休克腹痛阵发性伴有肠鸣音持续、剧烈呕吐高位频繁、胃肠减压后可缓解出现早、频繁胃肠减压后不缓解呕吐物胃肠液可为血性液触诊腹膜刺激征（-）可及肿胀肠袢腹膜刺激征（+）无肿物可及肠鸣音亢进、呈气过水音不亢进，或消失腹穿阴性可有血性液X线有液平有孤立、胀大的肠袢（位置固定）机械性/动力性？机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛，绞窄为持续性剧痛持续性胀痛，较轻呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显腹胀除低位结肠梗阻外，可不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张高位/低位？高位（空肠以上）低位（回结肠）腹痛部位中上腹中下腹呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容可吐粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平，环形皱壁鱼骨刺状，弹簧圈阶梯状液平；结肠：结肠袋完全性/不完全性？完全性不完全性吐频轻胀明显（低位）轻闭完全没有排气可有X线梗阻以上明显充气扩张；梗阻以下无气体充气扩张不明显；梗阻以下仍有气体肠梗阻小结+记忆共同症状 痛吐胀闭四大症；肠鸣蠕动见肠型 机械性 阵发绞痛伴肠鸣；痛吐胀闭见肠型 麻痹性 麻痹梗阻无绞痛；腹胀均匀不蠕动 绞窄性 阵发加剧持续痛；呕吐频频早期症腹胀不均腹膜征；排出物液为血性早期休克难纠正 低位/高位肠梗阻？不同病因肠梗阻特点（补充）特点处理粘连性肠梗阻（最常见） 腹部手术、损伤或炎症史非手术2岁内小儿肠套叠多见（杯口状，弹簧状钡影）腹痛、血便、腹部肿块三大典型打气/灌肠儿童 蛔虫团（单纯性肠梗阻） 驱虫肠扭转（属绞窄性肠梗阻） 小肠扭转见青壮年，饱餐后运动后容易导致手术乙状结肠扭转见老年男性，有便秘史，X线鸟嘴样或马蹄样改变经典例题肠梗阻的诊断中最重要的是确定A.梗阻原因B.肠壁血运有无障碍C.肠梗阻部位高低D.梗阻程度E.肠梗阻发生速度  正确答案B在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时，最有意义的化验检查项目是A.血气分析B.血红蛋白测定C.血白细胞计数D.尿常规检查E.呕吐物隐血试验  正确答案E肠梗阻的治疗原则改善全身情况、解除肠梗阻基本处理胃肠减压纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡防治感染（G-+厌氧）对症处理（镇静、解痉、止痛）解除梗阻非手术治疗适应证单纯性粘连性肠梗阻麻痹性肠梗阻炎症性不完全性肠梗阻蛔虫或粪块所致肠梗阻肠套叠早期方法针对肠梗阻病因处理原则改善全身情况、解除肠梗阻解除梗阻手术治疗适应证各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起，保守治疗无效的肠梗阻方法解除梗阻原因 粘连松解术；肠扭转复位术；肠切开取异物术 肠切除肠吻合术 切除肠管肿瘤、炎性狭窄及坏死 短路手术 梗阻原因不可能解除者，可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合术 肠造口术 一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者，择期二期 经典例题男，35岁，因粘连肠梗阻松解手术后5天，一直无肛门排气，病人腹胀，全身乏力，查体：体温正常，腹部无明显压痛，听诊无肠鸣音，白细胞8×109/L，腹部透视可见小的气液平面，最可能的诊断是A.粘连性肠梗阻B.腹腔出血并发感染C.肠穿孔并发腹膜炎D.呼吸性酸中毒E.术后低血钾症  正确答案E多需急诊手术的肠梗阻是A.动力性肠梗阻B.粘连性肠梗阻C.蛔虫性肠梗阻D.肠扭转E.肠套叠  正确答案D二、肠系膜血管疾病（一）病因与分类原因：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成导致肠系膜血管急性血循环障碍，肠管缺血并失去蠕动功能。后果：肠坏死、腹膜炎，乃至死亡本质：肠系膜血管栓塞是一种严重的绞窄性肠梗阻【分类】原因备注急性肠系膜上动脉闭塞 最常见原因，多因风心病、房颤栓子脱落非闭塞性急性肠缺血 心排血量下降、低血容量、低血压（心梗、心衰）肠管低灌注肠缺血、坏死肠系膜上静脉血栓形成 见于真红增多症、镰刀贫血、口服避孕药、腹腔感染、门脉高压等慢性肠系膜血管闭塞缺血 -（二）临床表现肠系膜上动脉栓塞 起病急骤、进展快，剧烈腹部绞痛 病史房颤、风心病 症状频繁呕吐血性液 体征早期轻压痛，肠坏死则腹胀明显，肠鸣音消失 非闭塞性肠缺血 起病较慢 病史心梗、心衰 临表与上相似 肠系膜上静脉血栓形成 起病较慢 病史真红增多症、口服避孕药等 临表逐渐加重的腹胀，持续1-2周，后出现剧烈腹痛、呕吐、血便等（三）治疗：本病预后不佳，死亡率高，一旦考虑本病，选择性动脉造影不失为一种好的诊断与治疗的手段早期 经动脉导管灌注罂粟碱扩张血管或予尿激酶、链激酶等溶栓治疗 出现腹膜刺激征 原则尽快剖腹探查 术式切除坏死的肠管 肠管尚无坏死者 方法血栓摘除术 静脉血栓形成者 方法因血栓有蔓延可能，肠切除范围应更广一些 以下哪项不是急性肠系膜上静脉血栓形成的主要因素A.门静脉高压B.腹腔内感染C.真性红细胞增多症D.心房纤颤E.口服避孕药  正确答案D三、肠扭转肠扭转是指一段肠袢，沿其系膜长轴顺时针或逆时针扭转360°720°而造成的闭袢性肠梗阻。因其伴有系膜血管受压，故极易发生肠绞窄。1.解剖因素 如粘连、乙状结肠冗长、游离盲肠等。2.物理因素 如饱餐后、粪便、肿瘤等。3.动力因素 多因强烈的蠕动或体位的突然改变诱发。（二）临床表现（九版P364）小肠扭转 乙状结肠扭转 盲肠扭转 发病青壮年+饱餐剧烈活动 有便秘史老年人 少见 症状突发剧烈腹部绞痛+持续性且阵发性加重 腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便 腹痛、呕吐 体征触及有压痛的扩张肠袢 压痛、肌紧张不明显 右下腹包块 X线绞窄肠梗阻表现 马蹄状充气肠袢+鸟嘴征 巨大的充气肠袢，钡剂灌肠显示钡剂在横结肠或肝区处受阻 （三）治疗原则 急症手术，严重的机械性肠梗阻，易发生肠绞窄及肠坏死 保守 乙状结肠扭转早期尚无腹膜刺激症状时，可试行肠镜检查或肛管置入减压以复位 术中 肠袢尚未坏死 行扭转复位或固定 已坏死者 肠切除、肠吻合术、乙状结肠则原则上行单腔造口术，二期再行肠吻合手术 经典例题（12题共用题干）男性，31岁，因饱餐后打篮球时突感中腹部剧烈疼痛，阵发加重，伴呕吐，未排气排便，PE：腹部隆起，压痛明显，肠鸣音亢进。1.最可能的诊断A.溃疡穿孔B.急性胰腺炎C.急性胆囊炎D.小肠扭转E.胆道蛔虫症  正确答案D2.下一步检查方法A.腹部立位平片B.上消化道钡餐造影C.血尿淀粉酶检查D.B超E.血管造影  正确答案A低位肠梗阻与高位肠梗阻的不同之处主要是A.肛门无排气、排便B.以呕吐为主C.以腹胀为主D.有无血便E.有无腹膜炎  正确答案C高位小肠梗阻的主要症状是A.腹胀B.肠型和蠕动波C.呕吐D.血便E.停止排气排便  正确答案C我国成人肠梗阻最常见原因A.肠粘连B.肠套叠C.肠扭转D.腹内疝E.肠肿瘤  正确答案A女性，28岁，急性阑尾炎并腹膜炎术后6天，腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排气排便消失。腹部检查见全腹膨胀，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有压痛，轻度反跳痛。腹平片见小肠及结肠均有充气及液平，据此拟诊断为A.急性不完全性结肠梗阻B.急性机械性高位小肠梗阻C.急性机械性低位小肠梗阻D.急性完全性机械性小肠梗阻E.麻痹性肠梗阻  正确答案E四、炎性肠病肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎病因结核菌自身免疫性自身免疫性好发部位回盲部回肠末段邻近右侧结肠直肠乙状结肠里急后重无累及直肠肛管时有（可累及口到肛）病变在直肠可有病理干酪坏死性肉芽肿节段性改变，溃疡深，裂隙状弥漫性炎细胞浸润，隐窝炎，隐窝脓肿。一般局限黏膜及黏膜下层，溃疡浅结肠镜回盲部肠黏膜充血、水肿，环形溃疡形成，炎性息肉，肠腔变窄，活检见结核分枝杆菌确诊病变呈节段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样病变呈连续性、弥漫性分布，可见黏膜弥漫性充血、水肿，弥漫性糜烂或多发性浅溃疡并发症肠梗阻、穿孔、出血，腹腔脓肿，肠瘘肠梗阻，穿孔，出血，腹腔脓肿肠梗阻（少见）穿孔，大出血，中毒性结肠扩张，癌变克罗恩病：肠壁增厚附：中毒性巨结肠溃疡性结肠炎的最常见也是最严重的并发症好发横结肠诱因低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊抑制了肠蠕动临床表现病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失X线结肠扩大，结肠袋消失预后很差，可以引起肠穿孔续表肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎腹痛多位于右下腹多位于右下腹或脐周多位于左下腹腹泻腹泻便秘交替，多糊样便（溃疡型），一般无肉眼血便粪便多为糊状，一般无脓血便和黏液黏液脓血便腹部肿块常位于右下腹；增生型有多位于右下腹与脐周一般无瘘管可有特征性无男，30岁。黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2，心率110次/分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失，该病人最可能的诊断是A.肠结核并发肠穿孔B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠C.结肠癌并发肠梗阻D.肠易激综合征E.克罗恩病  正确答案B男，30岁。黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2，心率110次/分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失，该患者不宜选做的检查是A.血常规B.血沉C.免疫指标测定D.钡剂灌肠E.腹部B超  正确答案D（共用备选答案）A.腹泻B.便秘C.腹痛D.腹部包块E.发热增殖型肠结核患者不经常出现的临床表现是溃疡型肠结核患者不经常出现的临床表现是  正确答案A、D续表肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎全身症状低热盗汗发热，营养障碍发热，消瘦，贫血肠外表现肺结核关节炎，结节性红斑，口腔黏膜溃疡，硬化性胆管炎结节性红斑，口腔黏膜溃疡，硬化性胆管炎鉴别诊断PPD+，存在肠外结核，X线回盲部跳跃征，抗结核有效抗酿酒酵母抗体+钡剂灌肠：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡，线样征外周型抗中性粒细胞胞浆抗体+钡剂灌肠：多发浅溃疡，铅管征手术完全性肠梗阻急性肠穿孔或慢性肠瘘经内科治疗无效肠道大出血保守无效剖腹探查肠穿孔或大出血机械性肠梗阻慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、内外肠瘘疑有癌变、结核者重度的肠道外合并症如关节病、肛周感染等并发大出血肠穿孔重型患者特别是合并中毒性巨结肠伴严重毒血症内科治疗无效者假膜性肠炎的临床表现与治疗别称抗生素相关性肠炎起病腹部大手术后应用广谱抗生素后46天本质菌群失调抗生素耐药菌群（艰难梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌）繁殖病理黏膜充血、水肿，广泛糜烂和灶性坏死表现水样大便，呈黄色蛋花样或浅绿色“海洋”样便，含黏液和脱落的假膜并发症暴发者可有肠麻痹、肠穿孔、中毒性巨结肠等诊断便涂片及纤维结肠镜治疗主要有：1.立即停用相关抗生素。2.积极纠正水、电解质紊乱，抢救中毒性休克，必要时给予肠外营养支持。3.口服万古霉素、甲硝唑、杆菌肽等抗艰难梭状芽胞杆菌药物。4.考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）对抗毒素。5.止泻药与皮质激素。6.乳酸杆菌制剂或者用正常人粪便灌肠以协助恢复正常肠道菌群。7.疑腹膜炎肠穿孔中毒性结肠扩张者，应行手术减压或肠造瘘术。溃疡性结肠炎的描述哪项是错误的A.溃疡性结肠炎可并发中毒性巨结肠B.多累及直肠C.病变呈延续性蔓延D.病变累及肠壁全层E.病理上多无肉芽肿形成  正确答案D关于克罗恩病以下哪项是错误的A.常合并肠腔狭窄、梗阻B.病变以回肠末端多见C.病变呈跳跃性D.很少合并肛周肛管感染E.X线钡灌肠可见“鹅卵石”征  正确答案D五、肠憩室病（一）小肠憩室疾病的临床表现与治疗（九版P352）概述好发十二指肠最多，其次为空肠、回肠原因十二指肠乳头附近是血管、胆管、胰管穿透肠壁的部位，肌层薄弱，肠腔内压力增高，黏膜通过薄弱处向外突出形成憩室人群发病随着年龄增长增高，尸检可达1020%Meckel憩室先天性真性憩室中最为常见的一种，通常位于回肠末端200cm以内，可有异位胃黏膜组织临表多数无症状并发症出血最常见。Meckel憩室由于异位胃黏膜的存在而发生消化性溃疡，表现为下消化道出血肠梗阻粘连、扭转或套叠引起憩室炎多发生在开口窄、体较长的憩室其它穿孔（憩室炎导致）、盲袢综合征治疗无并发症不治疗有症状单纯憩室切除术，或带有憩室的部分小肠切除发现Meckel憩室切除（二）结肠憩室病概述本质假性憩室发病年龄的增长，发病率增高病因考虑与肠腔内压力有关其它有多个憩室存在时称之为结肠憩室病好发结肠带之间的肠壁上，乙状结肠好发临表症状一般无症状，急性憩室炎表现为腹痛体征憩室炎可有压痛及腹肌抵抗，颇似阑尾炎并发症有炎症及出血急性憩室炎治疗以非手术疗法为主，包括休息、禁食、输液、应用抗生素等。手术指征包括：憩室炎急性穿孔；并发大量便血；炎性肿物已形成腹腔脓肿，而且不断有所增大；腹部包块可疑肿瘤。Meckel憩室最常见的并发症A.憩室炎B.穿孔C.出血D.肠梗阻E.憩室扭转  正确答案C结肠憩室好发部位是A.降结肠B.横结肠C.乙状结肠D.升结肠E.直肠  正确答案CMeckel憩室的描述下列哪项是正确的A.出血多是由于异位胰腺而产生消化性溃疡B.大都有症状，如：出血、梗阻等C.最常见的并发症为肠梗阻，其次为出血D.因其它疾病行剖腹探察时发现的无症状Meckel憩室，只要病人条件许可应将憩室切除E.是后天获得性的真性憩室  正确答案D六、大肠癌（直肠癌提前）（一）病因及病理（九版391）结肠癌（逐渐增多）直肠癌病因不明不明饮食高动物脂肪蛋白，低纤维素饮食高动物脂肪蛋白，低纤维素饮食病史家族性肠息肉病，绒毛状腺瘤，结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿家族性肠息肉病，绒毛状腺瘤，溃疡性结肠炎等病理肿块型，浸润型，溃疡型（最多50%以上）同结肠癌组织学腺癌（最多7585%），黏液癌（1020%），腺鳞癌，未分化癌同结肠癌Dukes分期法分期病灶范围DukesA五年生存率80%0局限于黏膜内1达黏膜下层2累及肌层，但未穿透浆膜DukesB65%穿透肠壁，无淋巴结转移DukesC30%1穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结2穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结DukesD远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除联系肠癌TNM分期（补P388）T原发癌N淋巴结转移TX原发肿瘤无法评估Nx无法评估Tis原位癌N0无淋巴结转移T1肿瘤侵及黏膜下层N113个区域淋巴结转移T2侵及固有肌层N24个以上区域淋巴结转移T3穿透固有肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织M远处转移T4a穿透脏层腹膜M0无远处转移b侵犯或粘连其他器官M1有远处转移联系胃癌TNM分期T原发癌N淋巴结转移T1侵及固有层、黏膜肌层、黏膜下层N0无淋巴结转移T2侵及固有肌层N112个区域淋巴结转移T3侵及浆膜下结缔组织，但未侵犯脏器N236个区域淋巴结转移T4a侵犯浆膜N37个以上区域淋巴及转移b侵犯周围脏器M远处转移M0无远处转移M1有远处转移男，75岁。间断上腹痛20年，加重伴黑便1个月。查体： T 36.5，P 90次/分，BP 120/80mmHg。消瘦，全身浅表淋巴结未触及。上腹部深压痛，无肌紧张、反跳痛。血常规： Hb 85g/L， WBC 8.6×109/L， Plt 120×109/L。胃镜检查示胃窦4cm×3cm溃疡型胃癌，超声内镜检查示肿瘤浸润至固有肌层。腹部CT提示幽门上、下淋巴结肿大。该患者所患疾病的临床TNM分期是A.T1N1M0 B.T2N2M1 C.T3N2M0 D.T2N2M0 E.T2N1M0   正确答案E临床表现和诊断（）结肠癌直肠癌排便排便习惯与粪便性状的改变：最早的症状，排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重，排便不尽感，晚期下腹痛其它特征1.腹痛早期症状，为持续性隐痛，腹部不适或腹胀感2.腹部肿块为瘤体或梗阻近侧肠内积粪，如癌肿并发感染，有明显压痛，多见右侧结肠癌3.肠梗阻症状中晚期症状，慢性低位不完全，主要是腹胀和便秘。左侧结肠癌可急性完全性结肠梗阻为首发症状4.全身症状1.肠腔狭窄症状癌肿侵犯所致，初时大便变细，可不全性肠梗阻表现2.癌肿破溃感染症状大便表面带血及黏液，甚至有脓血便诊断结肠镜+活检+CEA直肠指检60-70%检出+结肠镜+活检+CEA（主要用于评估肿瘤负荷和术后监测）（共用备选答案）A.AFP B.CEAC.CA19-9 D.CA125 E.AKP大肠癌诊断和术后监测最有意义的肿瘤标志物是  正确答案B肝癌最有意义的肿瘤标志物是  正确答案A胰腺及胆管癌的肿瘤标志物是  正确答案C卵巢、输卵管、子宫内膜、宫颈癌的肿瘤标志物是  正确答案D续表右半结肠癌左半结肠癌直肠癌癌肿肿块型多溃疡、浸润型多溃疡型多见转移晚早早途径淋巴转移最主要直接浸润乙状结肠癌侵犯膀胱血行转移肝肺骨种植同左，直接浸润生长一圈约1.5-2年全身症状重轻轻肠梗阻无常有可有便潜血-+治疗及预后右半结肠癌左半结肠癌直肠癌手术方法切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结，注意纱布条扎紧：防止癌细胞肠腔内扩散、种植并发急性梗阻：支架或造口，再二期手术局部切除MilesHartmann一期或二期手术二期为主Dixon如果肿块广泛浸润固定，无法切除，则一期先行近端造瘘解决梗阻问题，二期处理肿瘤结肠癌切除范围了解直肠癌的手术方式及适应证手术名称切除范围适应证局部切除术包括经肛局部切除，骶后径路局部切除早期瘤体小；黏膜或黏膜下层癌；分化高的癌腹会阴联合直肠癌根治术Miles手术部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围3-5cm的皮肤及全部肛门括约肌。切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门适用于腹膜返折以下的直肠癌，癌肿距肛门缘在7cm以内经腹直肠癌切除术Dixon手术足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。保留肛门适用于距齿状线5cm以上或癌肿下缘距肛门缘10cm以上（远端切缘距肿瘤下缘2cm以上）九版教材无提具体的距离，只要肛门外括约肌和肛提肌未受累，保证切缘阴性均可Dixon术Hartmann手术经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术女性，50岁，因便血2月来诊，直肠镜检查发现距肛缘4cm，直肠前壁有2cm×2cm肿块，取活检病理检查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是A.经肛局部切除术B.骶后径路局部切除术C.腹会阴联合直肠癌根治术D.经腹直肠癌切除、骶前吻合术E.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术  正确答案C直肠类癌的临床表现与治疗1.临床表现 直肠类癌多生长缓慢，且较小，早期常无临床症状，多在普查中做直肠指诊及直肠镜检查时发现。有时伴有出血、便秘和疼痛。不出现类癌综合征。2.治疗（1）直径<1cm的类癌，未侵入肌层，电灼摘除或局部切除。（2）直径12cm的类癌，应做扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜下层，术后定期行乙状结肠镜检查。（3）直径>2cm、明显恶性者行根治切除。结肠癌最早出现的临床症状是A.腹部肿块B.全身症状如贫血、消瘦、低热等C.肠梗阻症状D.排便习惯和粪便性状的改变E.阵发性绞痛  正确答案D女，71岁，1月来腹部隐痛，近2天大量便鲜血，直肠指诊未发现明显肿物，X线钡剂灌肠示结肠壁僵硬，可见充盈缺损。最可能的诊断是A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.升结肠癌D.降结肠癌E.肠结核  正确答案D七、肠息肉和肠息肉病（一）病理与分类单发多发新生物性管状腺瘤家族性结肠息肉病绒毛状腺瘤Gardner综合征管状绒毛状腺瘤Turcot综合征错构瘤性幼年性息肉幼年性息肉症Peutz-Jeghers息肉Peutz-Jeghers综合征炎症性炎性息肉假性息肉血吸虫卵性息肉多发性血吸虫卵性息肉良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病其他黏膜肥大性赘生物（二）临床特点【管状腺瘤】又称腺瘤性息肉A.大肠腺瘤中最常见的一种，腺瘤越大，恶变率越高，当2cm时，癌变可能显著增高B.临床上大多无症状，肠镜偶发现，可有便血，鲜红色或暗红色与粪便不混C.较大腺瘤偶可引起肠套叠，还可产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变【绒毛状腺瘤】又称乳头状腺瘤A.好发于直肠和乙状结肠，呈绒毛状或颗粒状隆起，属于癌前病变B.主要表现为便频、便血、排便不尽感和黏液便【炎性息肉】A.多由非特异性炎症所引起B.一般不会癌变，往往炎症消退后息肉可自行消逝【家族性腺瘤性息肉病】A.一种常染色体显性遗传性疾病。表现为整个大肠布满大小不一的腺瘤，如不及时治疗，终将发生癌变B.特点多发性，腺瘤>100个；多形性，既有管状腺瘤，也有绒毛状腺瘤或混合腺瘤；癌变率接近100%C.主要症状有出血、腹泻、黏液便，甚至发生肠梗阻、穿孔或恶病质（三）治疗管状腺瘤较小通过结肠镜进行圈套电灼切除术较大广基（>2.0cm）剖腹探查，单纯息肉切除或部分肠管息肉切除术绒毛状腺瘤<1.0cm从内镜切除>1.0cm经肛门或经腹作局部切除家族性腺瘤性息肉病原则手术切除是唯一有效措施时机20岁以前理想，一旦确诊即手术术式结直肠全切除、永久性回肠造口术、结肠全切术、回直肠吻合术以及直肠黏膜剥除、回肠袋肛管吻合术直肠息肉中癌变倾向最大的是A.管状腺瘤B.绒毛状腺瘤C.增生性息肉D.炎性息肉E.幼年性息肉  正确答案B诊断明确的家族性息肉，最佳手术方案A.次全结肠切除B.全结肠切除C.回肠造口D.腹会阴联合切除E.横结肠造口  正确答案B（四）直肠息肉（提前讲）1.概念直肠息肉是泛指直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起性病变。包括良性肿瘤及炎性增生。2.主要症状、诊断与治疗A.直肠息肉有腺瘤、绒毛状腺瘤、炎性息肉、家族性息肉病等，除去炎性息肉其余可能是癌前病变B.大便周围带血或便后出血为主要症状，直肠下端的息肉可能在排便时脱出肛门外，直肠指检在直肠下端可触及圆形、柔软、有蒂的肿物C.肠镜最有价值D.治疗有电灼切除、经肛门切除、开腹手术等八、小肠肿瘤（一）常见类型良性多见于回肠，有腺瘤、平滑肌瘤，还有纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤等。恶性有腺癌（多在十二指肠和上段空肠）、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、类癌等，还有转移性肿瘤。（二）诊断与治疗：症状不典型、缺乏早期体征和有效诊断方法。（1）临床表现：主要是腹部或腹内肿块。其他如消化道出血、肠穿孔（急性时引起腹膜炎，慢性引起肠瘘）、肠梗阻及类癌综合征。（2）影像学检查：X线钡餐造影检查有助于十二指肠与空肠肿瘤的诊断。（3）纤维十二指肠镜及纤维小肠镜检查，可提高诊断率。（4）必要时剖腹探查。治疗原则均应手术切除肿瘤良性肿瘤肿瘤和邻近部分肠管切除肠吻合术恶性肿瘤术式肠系膜、区域淋巴结、肠管和肿瘤做根治性切除术术后适当的化疗或放疗其它不能切除的肿瘤、有肠梗阻者可做短路手术 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