局部麻醉药和局部麻醉 PPT课件.ppt

局部麻醉药和局部麻醉局部麻醉药和局部麻醉宁夏人民医院麻醉科宁夏人民医院麻醉科 王江涛王江涛概述概述局麻药的发展史局麻药的发展史局麻药的化学结构和理化性能局麻药的化学结构和理化性能局麻药的作用机制局麻药的作用机制常用的局部麻醉方法常用的局部麻醉方法局部麻醉药局部麻醉药定义定义局部麻醉药局部麻醉药是一类以适当的浓度局部应用是一类以适当的浓度局部应用于神经末梢或神经干周围，能暂时、完全、于神经末梢或神经干周围，能暂时、完全、可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下，使局部痛觉等感觉暂时识清醒的条件下，使局部痛觉等感觉暂时消失，而对各类组织无损伤性影响的药物。消失，而对各类组织无损伤性影响的药物。发展史发展史 18世纪中叶，人们咀嚼世纪中叶，人们咀嚼古柯叶，古柯叶，用以感受用以感受 舒适感和增加耐力。舒适感和增加耐力。1860年，阿尔伯特年，阿尔伯特尼曼尼曼(Albert Niemann)从古柯叶中提取出了结晶的从古柯叶中提取出了结晶的可卡因。可卡因。1884年，年，Koller将可卡因用于眼部局麻手术。将可卡因用于眼部局麻手术。1885年，年，Halstead用于颌神经阻滞；同用于颌神经阻滞；同 年，年，Corning在狗身上进行了脊髓麻醉，在狗身上进行了脊髓麻醉，施以施以硬膜外麻醉成功。硬膜外麻醉成功。1886 1886年，年，BierBier施以施以蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 成功。成功。发展史发展史 1905 1905年，相继发现了年，相继发现了普鲁卡因、丁卡因、普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因利多卡因、布比卡因等，可卡因因其成等，可卡因因其成 瘾性高和安全性低而被淘汰。瘾性高和安全性低而被淘汰。目前国内市场上常用局部麻醉药：目前国内市场上常用局部麻醉药：利多利多 卡因、卡因、布比卡因、罗哌卡因、丁卡因。布比卡因、罗哌卡因、丁卡因。发展史发展史 局麻药均属于局麻药均属于芳香基芳香基中间链中间链氨基氨基结构的化结构的化 合物，由三部分组成：合物，由三部分组成：000000N中间链中间链芳香环芳香环 亲水性亲水性 亲水基（亲水基（R）叔胺叔胺（R）亲脂性亲脂性 局麻药的分子结构决定其理化性质和药理性质局麻药的分子结构决定其理化性质和药理性质 氨基氨基化学结构化学结构中中 间间 链链氨基团氨基团酯键或酰胺键酯键或酰胺键亲水疏脂性亲水疏脂性亲脂疏水性亲脂疏水性芳香基团芳香基团脂溶性与阻脂溶性与阻滞效能正相滞效能正相关关决定代谢途径决定代谢途径与作用强度与作用强度 药物分子的药物分子的解离度解离度化学结构化学结构对局麻药理化性能较重要的是对局麻药理化性能较重要的是 离解常数离解常数 脂溶性脂溶性 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率理化性质和麻醉性能理化性质和麻醉性能理化性能和麻醉性理化性能和麻醉性 离解常数离解常数PKa PKa决定局麻药起效作用时间和弥散性能决定局麻药起效作用时间和弥散性能 PKa愈大、愈大、离子部分愈多，由于它不离子部分愈多，由于它不具亲脂性，所以不易透过神经鞘膜，故用具亲脂性，所以不易透过神经鞘膜，故用于神经阻滞时的于神经阻滞时的起效时间延长。起效时间延长。弥散性能：弥散性能：PKa愈大，弥散性能愈差。愈大，弥散性能愈差。理化性质和麻醉性能理化性质和麻醉性能 离解常数离解常数PKa 普鲁卡因普鲁卡因PKa=9.0 2.5%丁卡因丁卡因 PKa=8.5 7.4%布比卡因布比卡因PKa=8.1 16.6%利多卡因利多卡因PKa=7.9 24.0%（在组织液中（在组织液中PH=7.4 它们的非离子部分所占百分值）它们的非离子部分所占百分值）利多卡因起效快、弥散性能强利多卡因起效快、弥散性能强理化性质和麻醉性能理化性质和麻醉性能 脂溶性脂溶性决定局麻药效能，脂溶性越高决定局麻药效能，脂溶性越高麻醉效能越强麻醉效能越强。布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因丁卡因利多卡因普鲁卡因普鲁卡因理化性质和麻醉性能理化性质和麻醉性能 蛋白结合率与作用时间蛋白结合率与作用时间有密切关系，结合有密切关系，结合率越高作用时间越长率越高作用时间越长 布比卡因布比卡因 95.6%罗哌卡因罗哌卡因 94%丁卡因丁卡因 75.6%利多卡因利多卡因 64.3%普鲁卡因普鲁卡因 5.8%低蛋白血症病人易发生局麻药中毒！低蛋白血症病人易发生局麻药中毒！理化性质和麻醉性能理化性质和麻醉性能根据离解常数、根据离解常数、脂溶性、脂溶性、蛋白结合率蛋白结合率 麻醉效能弱，作用时间短：麻醉效能弱，作用时间短：普鲁卡因普鲁卡因 麻醉效能中，作用时间中：麻醉效能中，作用时间中：利多卡因利多卡因 麻醉作用强，作用时间长：麻醉作用强，作用时间长：布比卡因布比卡因 罗哌卡因、丁卡因罗哌卡因、丁卡因分类分类 根据中间链的不同，局麻药可分为两类：根据中间链的不同，局麻药可分为两类：酯类和酰胺类酯类和酰胺类 酯类酯类毒性相对较大，治疗指数低，变态毒性相对较大，治疗指数低，变态 反应多反应多。酰胺类酰胺类治疗指数较大，不良反应发生少治疗指数较大，不良反应发生少。分类分类 1.酯类局麻药酯类局麻药 药物：药物：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因 特点特点：（1）在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解；在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解；（2）可形成半抗原，引起过敏反应。）可形成半抗原，引起过敏反应。分类分类 2.酰胺类局麻药酰胺类局麻药 药物：药物：利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺 卡因，依替卡因卡因，依替卡因 特点：特点：（1）在肝内被酰胺酶水解；）在肝内被酰胺酶水解；（2）不形成半抗原，引起过敏反应罕见。）不形成半抗原，引起过敏反应罕见。分类分类作用机制作用机制 正常神经冲动传导功能关键是动作电位正常神经冲动传导功能关键是动作电位的产生和传递，的产生和传递，动作电位的产生是神经细胞动作电位的产生是神经细胞传递信息的基础。传递信息的基础。局部麻醉时局部麻醉时局麻药上的阳离子与神经细局麻药上的阳离子与神经细胞膜上钠离子通道的特定部位结合，从而阻胞膜上钠离子通道的特定部位结合，从而阻止钠离子穿过通道。止钠离子穿过通道。局麻药的作用机制是：局麻药的作用机制是：稳定细胞膜，稳定细胞膜，降低细胞膜对降低细胞膜对Na+的通透性，阻断的通透性，阻断Na+通道，通道，阻止阻止Na+内流，进而阻止神经细胞动作电位内流，进而阻止神经细胞动作电位 的产生且抑制冲动的传导，产生麻醉作用。的产生且抑制冲动的传导，产生麻醉作用。作用机制作用机制正正常常电电位位受到刺激受到刺激 局麻药阻滞神经的程度与局麻药的局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂量、剂量、浓度、神经纤维的类别浓度、神经纤维的类别等因素有关。等因素有关。（1 1）浓度从低到高：浓度从低到高：痛痛觉最先消失；觉最先消失；依次为温觉、触觉依次为温觉、触觉 和深部感觉，最后运动功能消失。和深部感觉，最后运动功能消失。作用机制作用机制 （2 2）细）细的的神经纤维局麻作用神经纤维局麻作用快快，粗粗的神经纤维局麻作用的神经纤维局麻作用慢慢，感觉神经感觉神经纤维比纤维比运动运动神经纤维神经纤维细，所细，所 以以感觉神经纤维感觉神经纤维先受局麻药先受局麻药的影响。的影响。（3 3）神经纤维神经纤维鞘膜鞘膜的有无：的有无：无无神经纤维鞘膜的神经纤维鞘膜的易受易受局麻药的局麻药的影响影响；有有神经纤维鞘膜的神经纤维鞘膜的不不易受局麻药的影响。易受局麻药的影响。作用机制作用机制 局麻药产生阻滞应具备三个条件局麻药产生阻滞应具备三个条件 1.足够的浓度。足够的浓度。2.充分的时间，局麻药物应达到神经膜充分的时间，局麻药物应达到神经膜 上的受体。上的受体。3.有足够的神经长轴与局麻药直接接触。有足够的神经长轴与局麻药直接接触。至少接触至少接触 1cm 神经（因为有鞘神经纤神经（因为有鞘神经纤 维的冲动能跳越维的冲动能跳越 23个兰氏结）。个兰氏结）。作用机制作用机制作用机制作用机制 另外局麻药对任何神经都有阻断作用；另外局麻药对任何神经都有阻断作用；高高 浓度时浓度时也可以抑制平滑肌和骨骼肌的活动也可以抑制平滑肌和骨骼肌的活动 具有具有使用依赖性使用依赖性（频率依赖性），（频率依赖性），即处于即处于 兴奋状态的神经比静息状态的神经对局麻兴奋状态的神经比静息状态的神经对局麻 药更敏感。药更敏感。常用局部麻醉方法常用局部麻醉方法 表面表面表面表面麻醉麻醉麻醉麻醉浸润浸润浸润浸润麻醉麻醉麻醉麻醉传导麻醉传导麻醉传导麻醉传导麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉（腰麻）（腰麻）（腰麻）（腰麻）表面麻醉表面麻醉概念：概念：将穿透力强的局麻药涂敷于粘膜表将穿透力强的局麻药涂敷于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。稍以产生粘膜麻醉。适应证：适应证：适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或检查。的浅表手术或检查。常用药常用药0 05 51 1丁卡因丁卡因，一次限量为，一次限量为4040毫克；毫克；2 2利多卡因利多卡因，一次限量为，一次限量为100100毫克。毫克。因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易因粘膜供血丰富，药物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于中毒，故表面麻醉药的剂量应减至相当于浸润麻醉药最大剂量的浸润麻醉药最大剂量的1 14 41 12 2。表面麻醉表面麻醉局部浸润麻醉局部浸润麻醉概念概念将局部麻药注射于手术部位的各层组将局部麻药注射于手术部位的各层组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。为局部浸润麻醉。适应证适应证体表手术、有创造性检查的麻醉。体表手术、有创造性检查的麻醉。根据手术时间长短、部位，选择应用于局根据手术时间长短、部位，选择应用于局部浸润麻醉的局麻药及浓度。部浸润麻醉的局麻药及浓度。短时效：短时效：普鲁卡因普鲁卡因 为局部浸润最为常用为局部浸润最为常用的局部麻醉药，浓度的局部麻醉药，浓度0.25%0.25%1%1%，作用时间，作用时间45456060分钟，成人一次限量分钟，成人一次限量1g1g。中等时效：中等时效：利多卡因利多卡因 浓度浓度0.25%0.25%0.5%0.5%，局部浸润麻醉局部浸润麻醉作用时间作用时间9090120120分钟，成人一次限量分钟，成人一次限量400mg 400mg 长时效：长时效：布比卡因浓度布比卡因浓度0.2%0.2%0.25%0.25%，作，作用时间用时间300300420420分钟，成人一次限量分钟，成人一次限量150mg150mg。长时效：长时效：罗哌卡因浓度罗哌卡因浓度0.2%0.2%0.25%0.25%，作，作用时间用时间240240480480分钟，成人一次限量分钟，成人一次限量200mg200mg。局部浸润麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉概念：概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。称为区域阻滞麻醉。适应证适应证适用于短小手术及避免穿刺病理组织的适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术。操作方法同局部浸润麻醉。手术。操作方法同局部浸润麻醉。神经干及神经丛阻滞神经干及神经丛阻滞概念概念将局麻药注射至神经干将局麻药注射至神经干(丛、节丛、节)旁，暂旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉。滞麻醉。适应证适应证1.手术范围、时间，病人精神状态、合作手术范围、时间，病人精神状态、合作程度；程度；2.单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞单一神经或神经丛支配区域，一次阻滞能够满足手术需要；能够满足手术需要；3.其它麻醉方法的补充。其它麻醉方法的补充。神经干及神经丛阻滞神经干及神经丛阻滞