细菌耐药趋势及抗菌药治疗 PPT课件.ppt

细菌耐药趋势及抗菌药治疗细菌耐药趋势及抗菌药治疗 李光辉李光辉复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院感染管理科复旦大学华山医院感染管理科1BAD BUG,NO DRUG,NO ESKAPEE EnterococcusnterococcusS Staphylococcus taphylococcus K KlebsiellalebsiellaA AcinetobactercinetobacterP PseudomonasseudomonasE Enterobacternterobacter2New antibacterial agents approved in the United States,198320073中国细菌产ESBL现状及抗菌治疗n我国细菌产ESBL现状n产ESBL菌感染的抗菌治疗4上海地区上海地区ESBLs发生率逐年上升发生率逐年上升Percent%5CHINET产产ESBLs菌的检出率菌的检出率20052007年年汪复.2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国抗感染与化疗杂志.2006;6:289汪复.2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8:1汪复.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8:321.6社区感染菌中产ESBLs情况n社区获得性感染中社区获得性感染中ESBL产生率产生率n大肠埃希菌大肠埃希菌 E.coli,16%n肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 K.pneumoniae,17%Ling TK.AAC 2006;50:3747 Rates of ESBL-producing E.coli and K.Rates of ESBL-producing E.coli and K.pneumoniaepneumoniae from from Community-onset Community-onset (Data from SMART 48 h in China)(Data from SMART 48 h in China)48hours2002年年2003年年2004年年2005年年2006年年2007年年E.coli6566656012197E.coli w ESBL3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046K.pneumoniae w ESBL455277Precentage16%16%29%8%18%15%8Urbnek K,et al.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ESBLs(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加与第三代头孢菌素使用率增加相关DDD*/每每100床位床位-天天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率（耐药菌株百分率（%）三代头孢菌素使用率三代头孢菌素使用率耐药的耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：*DDD=限定日剂量9喹诺酮类药物使用与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性n一项西班牙的病例一项西班牙的病例-对照研究，分析产对照研究，分析产ESBLs大肠大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素n结果：结果：n结论：结论：喹诺酮类药物的使用是导致产喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLs大肠大肠埃希菌感染的危险因素之一埃希菌感染的危险因素之一使用抗菌使用抗菌药物药物ESBLs(+)患者患者(n=49)ESBLs(-)对照者对照者(n=98)优势比优势比P值值氟喹诺酮氟喹诺酮41%5%12.860 years2.65Diabetes2.5711上海地区大肠埃希菌的耐药性变迁上海地区大肠埃希菌的耐药性变迁1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿 3.两种复方制剂的耐药率两种复方制剂的耐药率10%4.对环丙沙星的耐药率高对环丙沙星的耐药率高122007 CHINET 6527株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低（10%）13江西省江西省2006-2007年年342株大肠埃希菌株大肠埃希菌的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松氨苄西林/舒巴坦14大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为55.0研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET6527株大肠埃希菌的耐药率株大肠埃希菌的耐药率16 汪复.中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。15上海地区克雷伯菌属的耐药性变迁上海地区克雷伯菌属的耐药性变迁1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟的耐药率低于头孢他啶，和两种复方制剂相仿，耐药率头孢吡肟的耐药率低于头孢他啶，和两种复方制剂相仿，耐药率25%3.对环丙沙星的耐药率有增高趋势对环丙沙星的耐药率有增高趋势162007 CHINET 3258株克雷伯菌属细菌耐药率株克雷伯菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低（10%）哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率较低（17%）17江西省江西省2006-2007年年156株肺炎克雷伯株肺炎克雷伯菌的耐药率菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松氨苄西林/舒巴坦18肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率45.1研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌的耐药率株肺炎克雷伯菌的耐药率16 汪复.中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。192007年年CHINET 548株变形杆菌属的耐药率（株变形杆菌属的耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（10%）20江西省江西省2006-2007年年27株奇异变形杆菌株奇异变形杆菌的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢唑啉头孢曲松212007年年CHINET415株奇异变形杆菌株奇异变形杆菌的耐药率的耐药率222007年年CHINET 1231株肠杆菌属细菌耐药率（株肠杆菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和阿米卡星的耐药率较低（15%）23江西省江西省2006-2007年年42株阴沟肠杆菌株阴沟肠杆菌的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松氨苄西林/舒巴坦242007 CHINET 12637株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%）25产ESBL菌株感染的抗菌药物选择n碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物为最有效的药物n根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦、哌拉西林坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）星、左氧氟沙星等）nESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议孢菌素目前有争议)26产产ampC酶菌株抗菌药物选择酶菌株抗菌药物选择 n肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属等菌属等n治疗治疗n碳青霉烯类碳青霉烯类:对对AmpC酶稳定，治疗产酶稳定，治疗产AmpC酶菌株感染疗效可靠酶菌株感染疗效可靠n第四代头孢菌素第四代头孢菌素:对对AmpC酶稳定，但许多酶稳定，但许多肠杆菌科细菌常同时产肠杆菌科细菌常同时产ESBLs，疗效受影响疗效受影响nFQnAG 27糖非发酵菌耐药现状及抗菌治疗28糖非发酵菌糖非发酵菌 Non-fermentersn假单胞菌属假单胞菌属n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosan不动杆菌属不动杆菌属 n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 Acinetobacter baumanniin窄食单胞菌属窄食单胞菌属n嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonas maltophilian产碱杆菌属产碱杆菌属n粪产碱杆菌粪产碱杆菌 Alcaligenes faecalisn伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属n洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 Burkholderia cepacian黄杆菌属黄杆菌属(金黄杆菌属金黄杆菌属)n脑膜败血黄杆菌脑膜败血黄杆菌 Flavobacterium meningosepticum（脑膜败血金黄杆菌脑膜败血金黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum）30什么是糖非发酵菌？nNot a single bacteriumnNot a species of bacterianA group of bacterium species with same characteristics31Importance of non-fermenters n糖非发酵菌的临床糖非发酵菌的临床分离率分离率上升明显上升明显n糖非发酵菌耐药性高糖非发酵菌耐药性高n对许多抗菌药物天然耐药对许多抗菌药物天然耐药n对原有效药物的耐药性上升迅速对原有效药物的耐药性上升迅速n出现泛耐药菌株出现泛耐药菌株 Pan-resistantn临床治疗困难、病死率高临床治疗困难、病死率高32Percentage of non-fermenters in Gram-negative bacilli in Shanghai hospitals(Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444)1460163212151171136916612028302832753005524256564818581956656616YearYearNo of strainsNo of strains33Percentage of S.maltophilia in non-fermenters in Shanghai hospitals(Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444)12173547138203271323581751448583573774YearYearNo of strainsNo of strains342007 CHINET革兰阴性菌菌种分布革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数 大肠埃希菌大肠埃希菌652728.28 金杆菌属金杆菌属2891.25 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌398817.28 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属2541.10 克雷伯菌属克雷伯菌属325814.12 沙雷菌属沙雷菌属2531.10 不动杆菌属不动杆菌属315713.68 产碱杆菌产碱杆菌1330.58 肠杆菌属肠杆菌属12315.33 摩根菌属摩根菌属1270.55 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌11805.11 志贺菌属志贺菌属1220.53 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌7553.27 沙门菌属沙门菌属1170.51 变形杆菌属变形杆菌属5482.37 卡他莫拉菌卡他莫拉菌950.41 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌3991.73 奈瑟菌属奈瑟菌属250.11 其他假单胞菌其他假单胞菌3221.40 普罗威登菌属普罗威登菌属160.07 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属2771.20 黄杆菌属黄杆菌属60.03 合计合计2307935华山医院华山医院2008年年4477株细菌分布情况株细菌分布情况 n住院住院 90.1(4033/4477)；门急诊；门急诊 9.9(444/4477)n革兰阳性菌革兰阳性菌 26.6（1190/4477）；革兰阴性菌）；革兰阴性菌 73.4（3287/4477）nGNB：n肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 49.7(1632/3287);n非发酵细菌非发酵细菌 50.2（1650/3287）；）；n其他细菌其他细菌 0.2（5/3287）nGPC:n金葡菌金葡菌 45.6（543/1190）；）；n凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 16.8（200/1190）；）；n肠球菌肠球菌 32.6（388/1190）；）；n链球菌属链球菌属 4.6（55/1190）；）；n其他细菌其他细菌 0.3（4/1190）362008年华山医院年华山医院4477株临床分株临床分离细菌中前离细菌中前10位细菌位细菌 细菌细菌株数株数前前10位排序位排序铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌79317.7 1大肠埃希菌大肠埃希菌63514.2 2克雷伯菌属克雷伯菌属59013.2 3不动杆菌属不动杆菌属58413.0 4金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌54312.1 5肠球菌属肠球菌属3888.7 6嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌2084.6 7凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2004.5 8肠杆菌属肠杆菌属1232.7 9变形杆菌属变形杆菌属1002.2 10372007 CHINET主要细菌在各标本中分布（）主要细菌在各标本中分布（）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属克雷伯菌属(12.0)金葡菌金葡菌 (12.0）不动杆菌不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌大肠埃希菌(47.0)肠球菌肠球菌(18.4)克雷伯菌克雷伯菌（6.9）凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌(7.4)金葡菌金葡菌(23.0)大肠埃希菌大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌克雷伯菌（6.0）凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌大肠埃希菌(11.0)金葡菌金葡菌(5.0)肠球菌属肠球菌属（6.6）大肠埃希菌大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属志贺菌属(25.0)肠球菌属肠球菌属(11.0)7056株38Importance of non-fermenters n糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌的临床分离率上升明显n糖非发酵菌糖非发酵菌耐药性耐药性高高n对许多抗菌药物天然耐药对许多抗菌药物天然耐药n对原有效药物的耐药性上升迅速对原有效药物的耐药性上升迅速n出现泛耐药菌株出现泛耐药菌株 Pan-resistantn临床治疗困难、病死率高临床治疗困难、病死率高39上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁耐耐药药率率%402007 CHINET 39882007 CHINET 3988株铜绿假单胞菌耐药率株铜绿假单胞菌耐药率（%）41江西省江西省2006-2007年年142株铜绿假单胞株铜绿假单胞菌的耐药率菌的耐药率耐药率(%)亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟42上海地区不动杆菌属的耐药性变迁上海地区不动杆菌属的耐药性变迁耐耐药药率率%432007 CHINET 31572007 CHINET 3157株不动杆菌属耐药率（株不动杆菌属耐药率（%）44江西省江西省2006-2007年年55株鲍曼不动杆菌株鲍曼不动杆菌的耐药率的耐药率耐药率(%)亚胺培南庆大霉素头孢他啶阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟45Trends in antimicrobial resistance rates among strains of S.maltophilia isolated from Shanghai hospitals(%)46CHINET 麦芽窄食单胞菌的耐药率麦芽窄食单胞菌的耐药率%2005年年8家医院，家医院，n=8772007年年12家医院，家医院，n=118047江西省江西省2006-2007年年31株嗜麦芽窄食单株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率胞菌的耐药率耐药率(%)庆大霉素头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟482007 CHINET 96442007 CHINET 9644株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）492007年年CHINET 泛耐药菌株的检出率泛耐药菌株的检出率弗劳地柠弗劳地柠檬酸杆菌檬酸杆菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌检出率范围总检出率030.8%5.9%01.5%0.3%041.3%16.4%鲍曼不动杆菌08.9%3.2%05.3%2.8%泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感菌株数3258株3988株3157株222株50泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌51泛耐药铜绿假单胞菌（pan-resistant Pseudomonas aeroginosa）Post-antibiotic era52Importance of non-fermenters n糖非发酵菌的临床分离率上升明显糖非发酵菌的临床分离率上升明显n糖非发酵菌耐药性高糖非发酵菌耐药性高n对许多抗菌药物天然耐药对许多抗菌药物天然耐药n对原有效药物的耐药性上升迅速对原有效药物的耐药性上升迅速n出现泛耐药菌株出现泛耐药菌株 Pan-resistantn临床治疗困难、病死率高临床治疗困难、病死率高53铜绿假单胞菌和不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌严重危及患者生命严重危及患者生命 铜绿假单胞菌感染者的病死铜绿假单胞菌感染者的病死率达率达MRSA感染者病死率的感染者病死率的2倍以上倍以上2004年北京协和医院泛耐药不动杆菌年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染病死率最高达暴发引起的感染病死率最高达 40.2%Osmon S,et al.CHEST 2004;125:607616.死亡率30.6%13.5%铜绿假单胞菌组P=0.007n=148MRSA组n=49死亡率n=33n=1554Predictors of Mortality in A.baumannii Bacteremia149 Episodes,33(22.1%)Deaths,1997-2001%of mortalityCRAB+-+-PDRAB4/919/1403/630/143P=0.11P=0.123Chen HP et al.J Microbiol Immunol Infect 2005;38:127-36.55非发酵菌医院感染形势严峻非发酵菌医院感染形势严峻原因何在？原因何在？56Multi-Drug ResistanceMDR57MDR定义定义n无公认的定义无公认的定义n对现行之标准治疗产生耐药之细菌对现行之标准治疗产生耐药之细菌n第三代第三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌头孢菌素耐药肠杆菌科细菌n青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌n碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌n碳青霉烯类耐药不动杆菌碳青霉烯类耐药不动杆菌nVREnMRSA,VISA,VRSAn-58非发酵菌产生非发酵菌产生MDR的主要的主要诱因诱因Driscloo JA,et al.Drugs 2007;67(3):351-368.抗生素滥用抗生素滥用59耐药菌株极少耐药菌株极少xx耐药菌株为主耐药菌株为主抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌药物选择性压力抗菌药物选择性压力60碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素是导致是导致不动杆菌不动杆菌发生耐药的危险因素发生耐药的危险因素n巴西的一项病例对照研究分析了巴西的一项病例对照研究分析了MDRMDR不动不动杆菌的危险因素杆菌的危险因素,结果发现结果发现11 ：n发生发生MDRMDR不动杆菌感染的患者不动杆菌感染的患者100%100%使用使用过碳青霉烯类过碳青霉烯类,与非与非MDRMDR不动杆菌感染患不动杆菌感染患者具有显著性差异者具有显著性差异(P0.001)(P0.001)n另一项病例对照研究发现另一项病例对照研究发现22：1 Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.2 Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.使用过的抗使用过的抗菌药物菌药物病例病例组组(n=30)对照组对照组(n=31)ORP值值碳青霉烯类碳青霉烯类19316.120.00161DDD per 1,000 patient daysYear%of resistant isolatesAntibiotic Use and Antibiotic Use and CarbapenemCarbapenem Resistance ResistanceA.A.baumanniibaumannii,NosocomialNosocomial IoslatesIoslates,NTUH,NTUH62DDD per 1,000 patient daysYearNo.of patients per 10,000 dischargesAntibiotic Use and Emergence of Antibiotic Use and Emergence of PDRAB Causing PDRAB Causing NosocomialNosocomial Infections-Infections-NTUHNTUH63碳青霉烯类抗生素的过度使用碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使同样也使铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药率逐年增高耐药率逐年增高Po-Ren Hsueh,et al.International Journal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.耐药率(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年64如何应对如何应对MDRMDR非发酵菌非发酵菌相关感染？相关感染？如何遏制MDR非发酵菌蔓延趋势？合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物是关键！是关键！65预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施1.接种疫苗接种疫苗2.拔除导管拔除导管3.针对性病原治针对性病原治疗疗4.专家会诊专家会诊5.控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用6.应用当地资料应用当地资料7.治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染8.治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 9.严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证10.及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 11.隔离病原菌隔离病原菌12.阻断传播链阻断传播链有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗感染感染预防感染预防感染合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物预防传播预防传播66铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n治疗选择治疗选择n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类n头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟舒巴坦、头孢吡肟n碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南n氨基糖苷类氨基糖苷类n庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星n氟喹诺酮类氟喹诺酮类n环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星n除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AGAG或或FQFQ），），必要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜67碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗治疗n选用药物选用药物n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n 环丙沙星（根据药敏）环丙沙星（根据药敏）n氨基糖苷类（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）n粘菌素静脉给药粘菌素静脉给药n备注备注n许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或AP PenAP Pen敏敏感感nAP PenAP Pen或或+AG+AG、或头孢他啶、或头孢他啶+AG+AG可能有效可能有效6869铜绿假单胞菌感染治疗原则铜绿假单胞菌感染治疗原则剂量足剂量足 high dosage疗程足疗程足 long treatment course联合联合 combination-内酰胺药物内酰胺药物+氨基糖苷类：氨基糖苷类：协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+环丙沙星：环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，无协同，后者组织浓度高，抑制抑制biofilm70鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n治疗选择治疗选择n碳青霉烯类碳青霉烯类n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 (舒巴坦对不舒巴坦对不动杆菌具高度活性动杆菌具高度活性),或或n FQFQ(环丙沙星环丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星)n联合联合AGAG以预防耐药并获协同作用以预防耐药并获协同作用n体外具有活性体外具有活性n米诺环素米诺环素/多西环素多西环素n替加环素替加环素n多粘菌素多粘菌素/粘菌素粘菌素71耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌n n选用药物：头孢哌酮选用药物：头孢哌酮选用药物：头孢哌酮选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦舒巴坦（舒巴坦舒巴坦（舒巴坦舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；n n氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素；舒巴坦优于多粘菌素；（J Infect.J Infect.J Infect.J Infect.2008 Jun;56:432 2008 Jun;56:432 2008 Jun;56:432 2008 Jun;56:432；J J J J AntimicrobAntimicrobAntimicrobAntimicrob ChemotherChemotherChemotherChemother.2008 Jun;61:1369 2008 Jun;61:1369 2008 Jun;61:1369 2008 Jun;61:1369）n n国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高；舒巴坦敏感率最高；n n可能有效的联合用药：可能有效的联合用药：可能有效的联合用药：可能有效的联合用药：n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类orororor利福平利福平利福平利福平n n多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类利福平利福平利福平利福平n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类+氨基糖苷类；氨基糖苷类；氨基糖苷类；氨基糖苷类；n n哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林orororor头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶 +氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类72嗜麦芽窄食单胞菌治疗嗜麦芽窄食单胞菌治疗nSanford guideline 2008Sanford guideline 2008n首选：首选：TMP-SMZTMP-SMZn替换：替换：TC-CLTC-CL或（氨曲南或（氨曲南TC-CLTC-CL）n亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶nTC-CL+TMP-SMZ,TC-CL+CIPTC-CL+TMP-SMZ,TC-CL+CIP体外具协同作体外具协同作用用n国内国内n根据药敏资料可选用根据药敏资料可选用头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦单用或单用或联合联合TMP-SMZTMP-SMZ或或FQFQn但需更多临床资料证实但需更多临床资料证实73葡萄球菌耐药现状及抗菌治疗76上海地区上海地区MRS耐药性变迁耐药性变迁检检出出率率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较对各种抗菌药的耐药率较MSSA和和MSCNS高高MRCNS对抗菌药的耐药率较对抗菌药的耐药率较MRSA低低未发现未发现VISA和和VRSA772007 CHINET 1963株株MRSA耐药率（耐药率（%）仍有60-70%菌株对磷霉素、SMZCO敏感78MRSA感染的治疗感染的治疗nMRSAn首选：万古霉素、去甲万古霉素首选：万古霉素、去甲万古霉素n可选药物：利奈唑胺、替考拉宁、达托霉可选药物：利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、替加环素或素、替加环素或Q/D、dalbavancin、SMZ-TMP（依据药敏）、多西环素及米诺（依据药敏）、多西环素及米诺环素（部分菌株）环素（部分菌株）n夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生必须联合用药以防耐药性发生 79肠球菌耐药现状及抗菌治疗80上海地区肠球菌耐药性变迁上海地区肠球菌耐药性变迁粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌1.粪肠球菌较屎肠球菌耐药粪肠球菌较屎肠球菌耐药 2.屎肠球菌的耐药率较粪肠球菌屎肠球菌的耐药率较粪肠球菌的耐药率上升快的耐药率上升快3.两者中两者中HLAR菌株的检出率均较高菌株的检出率均较高(50%)4.05年出现了年出现了3株株VRE(2株株Van A、1株株Van B)812007 CHINET粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率（粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率（%）万古霉素、替考拉宁均有少数耐药株82肠球菌感染的治疗肠球菌感染的治疗n首选首选n青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林庆大霉素（全身感染）庆大霉素（全身感染）;磷霉磷霉素素,呋喃妥因（仅用于呋喃妥因（仅用于UTI）n青霉素耐药或过敏青霉素耐药或过敏n糖肽类糖肽类nFQ、氯霉素、氯霉素、RFP或多西环素（根据药敏）或多西环素（根据药敏）83肠球菌感染的治疗肠球菌感染的治疗n糖肽类耐药糖肽类耐药 n利奈唑胺利奈唑胺600mg po或或IV q12hnQ-D 7.5mg/kg IV q8h,n达托霉素，替加环素体外有效达托霉素，替加环素体外有效nUTI：呋喃妥因或磷霉素：呋喃妥因或磷霉素nVanB菌株：替考拉宁联合菌株：替考拉宁联合AG。临床试验。临床试验Q-D有有效率效率70，利奈唑胺相仿，利奈唑胺相仿84Management of MDR PathogensnIf P aeruginosa,combination therapy is recommendednIf Acinetobacter spp,the most active agents are the carbapenems,sulbactam,colistin,and polymyxinnAvoid monotherapy with a third-generation cephalosporin for ESBL+EnterobacteriaceaenConsider adjunctive inhaled aminoglycoside for MDR Gram-negative pneumonia in patients not improving with systemic therapynLinezolid is an alternative to vancomycin for treatment of MRSA VAPnLinezolid may be preferred(but more data are needed)in patients:n Who have renal insufficiencyn Receiving other nephrotoxic agentsATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.85ThankThank you for your attention!you for your attention!86