胸痛的预检分诊.docx
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1、胸痛的预检分诊 胸痛的预检分诊 胸痛是急诊很常见的急症,约占急诊总数的5,其病因多种多样。由不同缘由所致的胸痛,其临床危急性有较大的差异,对急性胸痛患者作出快速的、正确的诊治是急诊预检护士面临的严峻挑战,这不仅能保证高危患者得到刚好救治,而且可防止漏诊、误诊。因此正确明辨胸痛的性质、找出胸痛的缘由、分析胸痛的严峻程度,对正确处理胸痛、推断预后特别必要。急性胸痛最为重要的是它为一些致命性疾病的临床表现,如急性冠脉综合症(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。其中ACS在这些严峻危及生命的疾病中所占比例最高,心肌梗死(AMI)的误诊率在3%5%,主动脉夹层动脉瘤的发病率
2、约0.51/10万人,假如误诊其死亡率超过90%。PE的发病率大约70/10万人,自发性气胸发病率2.518/10万人,食管裂开发病率是12.5/10万人。 一起胸痛的缘由常包括下述疾病: 1.胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。 2.心血管疾病:心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤裂开、夹层动脉瘤、肺梗塞:肺动脉高压和心脏神经官能症等。 3.呼吸系统疾病:胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 4.纵隔疾病:纵隔炎、纵隔脓肿、纵
3、隔肿瘤,及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 5.其他:膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。 二胸痛须要鉴别的疾病许多,其伴随症状多有提示意义,须要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、张力性气胸等高危疾病。 1.ACS(急性冠脉综合征) ACS包括ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)。其中,后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NST
4、E-ACS)。典型的心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续210分钟,休息或含服硝酸甘油后35分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、心情激烈等。UA胸痛诱因与性质同前述,但是患者活动耐量下降,或在静息下发作,胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常30分钟,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需细致鉴别。UA患者一般没有异样的临床体征,少数可出现心率改变,或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征,部分患者可
5、出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔;部分患者可合并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,特殊要警惕室性心动过速和心室抖动。 2.主动脉夹层 主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂,血液进入血管壁内,造成主动脉剥离或裂开。约有半数的主动脉夹层由高血压引起,尤其是急进型及恶性高血压,或者长期未予限制及难以限制的顽固性高血压。遗传性血管病变如马凡综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和(或)主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、贝赫切特综合征、梅毒等均是引起主
6、动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤,或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃,健康女性妊娠晚期也是导致本病的缘由。患者常以隧然发生的猛烈胸痛为主诉,其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性难受,程度难以忍受,可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位亲密相关,随着夹层血肿的扩展,难受可随之向近心端或远心端扩散。患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层累及主动脉根部,可导致主动脉瓣关闭不全及反流,查体可闻及主动脉瓣杂音:夹层破入心包引起心脏压塞。倘如夹层累及无名动脉或颈总动脉,可导致脑血流灌注障碍,而出现头晕、嗜睡、
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