神经内科病历.docx
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1、神经内科病历 德州市人民医院病例记录 入院记录 性别: 职业: 年龄: 入院时间: 民族: 记录时间: 婚姻: 病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 婚姻史: 家族史: 姓名: 诞生地: 体 格 检 查 T P R BP 患者(青 中 老)年(男 女)性,发育正常,养分(过剩 中等 不良),自主体位。全人皮肤及粘膜(未 见)黄染及出血点,淋巴结未触及肿大。头颅(有 无)畸形,眼睑(有 无)水肿,结膜(有 无)充血,(有 无)水肿,巩膜(有 无)黄染,外耳道(有无)脓性分泌物,口唇(有无)紫癜。颈不短,发际不低,颈静脉(有无)怒张,颈部血管(有无)杂音,气管居中,甲状腺(有无)肿大
2、。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称。戒律规则,未触及胸摩擦感,双肺呼吸音清楚,未闻伋干湿罗音,心前区无隆起,心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内 厘米处,心率 心率齐 心音正常 A2P2 心脏未及杂音,饶动脉双侧搏动有力,对称。 腹平软,全腹有无压痛,肝脾(未)触及,莫非是阳性,腹部未触及肿大(块),移动性浊音性,肠鸣音正常,腹部未闻及血管杂音。肛门 直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,脊柱无(有)圧痛,及叩击痛,双下肢无浮肿。 神经系统查体: 意识状态:(清晰 一般 模糊) 精神状态:一般(清晰 模糊) 语音:(正常 不清) 记忆:进记忆 正常,远记忆 正常 智能:粗测正常 定向力:时间 正常 地点
3、正常 人物 正常 (一)脑神经: 嗅神经:左右(正常 一般 差) 视神经:视敏度:近视力:粗测(左右)正常;远视力 (左右)未查 视野:床旁手试发 粗测正常:眼底:为窥入。 动眼,滑车,外展神经:眼睑下垂:左无,右无,同 对 向偏瘫:无,瞳孔 左3mm=右3mm 位置:居中;形态:圆形;光反射;干脆;左灵敏。右灵敏;间接;左灵敏 右灵敏;条件反射:左 右(正常):辅奏反射:正常;眼球震颤:无;眼球运动:个方向运动无明显受限。 三叉神经:感觉 左 右(正常);角膜反射:干脆:左 右(正常)灵敏;间接:右 左(灵敏)运动:下额偏向无;爵肌;左右(youli 无力);颞肌:左右(有力);下额反射:(
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