2022年《循证医学》考试重点总结资料 .pdf
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1、第 01 章绪论1、循证医学EBM :遵循科学证据的医学,是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者主要的临床问题,应用最佳和最新的科学证据,做出科学的诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此,这种决策是建立在科学证据的基础之上的,同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策,从而尽可能的获取最好临床效果,这种临床实践成为循证医学。2、循证医学的实践包括:患者、医生、证据、医疗环境。3、 循证医学实践的基础: 高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。4、循证医学分两
2、种类型:最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学,后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者:临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、 最佳证据应用者:临床医生、 医疗管理者、卫生政策决策者。7、循证医学实践的方法:a、找准患者存在且需要解决的临床问题;b、检索有关医学文献; c、严格评价文献;d、应用最佳证据指导临床决策; e、总结经验与评价能力。8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的:a、加强临床医生的临床训练,提高专业能力,紧跟先进水平;b、弄清疾病的病因和发病的危险因素;c、提高疾病早期正确诊断率;d、帮助临床医
3、生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施,指导临床用药,充分利用卫生资源,提高效率减少浪费。e、改善患者预后。 F、促进卫生管理决策。G 、有利于患者本身的信息检索,监督医疗,保障自身权益。第 02 章提出临床需要解决的问题1、 提出临床问题的重要性1 忽略提出临床问题的重要性,导致临床研究和临床实践的盲目性 2. “提出一个好的问题,用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处1.有利于医生集中使用有限的时间,解决与患者直接需要相关的问题 2. 有利于制定高产出的证据收集策略,提高解决问题的针对性3. 有利于形成一种优良
4、的行为模式 4. 有利于成为更好的、决策更快的临床医生。3、循证医学问题的来源1. 疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3 承认自己的不足 4. 临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检;研究病因;临床表现;诊断问题;鉴别诊断;预后;治疗方案;疾病预防4、问题的种类 1 背景问题 a 问题词 +动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2. 前景问题 a病人或(和)问题干预措施对比措施重要临床结局第 03 章 研究证据的分类、来源与检索1、证据 :经过试验所得出的结论。2、试验的特征 :大样本、随机、盲法、对照3、研究证据的分类?原始研究证据 ?二次研究证据:系统评价
5、(SR )临床决策分析临床证据手册卫生技术评估临床实践指南4、研究证据的来源?原始研究证据:医学索引在线Medline Embase 数据库中国生物 医 学 文 献 数 据 库CBM 中 国 循 证 医 学/Cochrane中 心 临 床 研 究 数 据 库 NNR Current controlled trials Clinical trials?二次研究证据:Cochrane 图书馆循证医学评价评价与传播中心数据库CRDD 临床证据循证医学杂志ACP 循证护理杂志5、循证医学文献检索的特点:带着解决患者的特定临床问题而检索文献(PICO 策略)文献的整理与评价系统评价法6、PICO策略 :
6、P :为 patient或 population的缩写,表示他(她)或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I :为intervention(干预措施)的缩写,表示根据病人存在的临床问题,我们拟探求使用的干预措施是什么?C:为 comparison (比较)的缩写,表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么?如随机、双盲、安慰剂等。O:为 outcome(结果)的缩写,表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么?如像事件的发生率、相对 / 绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等7、Cochrane 系统评价 :是 Cochrane 协作网成员在Cochrane 协作网统一工作
7、手册指导下,在相应Cochrane 评价组编辑部指导和帮助下,按照特定的病种和疗法,收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行 Meta- 分析,从而得出简明、 扼要的综合结论- 即这种疗法究竟有效、无效,还是尚需进一步研究。第 05 章循证医学用证的个体化原则1、最佳证据具备的特性 1. 真实性分析来自什么样的研究,是否有恰当的对照组;分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确;分析组间的临床基线是否可比,干预措施和方法是否科学、有效、安全;终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法;资料收集、整理、统计分析是否合适2 重要性确定“真实性好”之后要评价有无临
8、床应用价值3 应用性任何最佳证据的应用和推广,都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等2、 应用最佳证据需要考虑的问题a 生物学证据 b 病理生理学证据c社会 - 心理及经济特点d 应用研究证据要权衡利弊e 个体化干预的效果预测第 06 章循证医学中常用的统计指标与方法1 统计方法抉择的基本原则:a 分析目的(统计描述、统计推断)b 资料类型(数值变量、分类变量) c. 设计方法 d. 数理统计条件2EER : :实验组中某事件的发生率3CER : 对照组中某事件的发生率4RD : 即率差,危险差,两个发生率的差。两率差为 0
9、时,两组的某事件发生率没有差别,而两率差的可信区间不包含0 (上下限均大于0 或上下限均小于0) ,则两个率有差别,反之, 两率差的可信区间包含0, 无统计学意义。5RR : 相对危险度,是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比,常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一,实验因素是疾病的有害因素,RR小于一,实验因素是疾病的有益因素,RR等于 1,实验因素与疾病无关。其可信区间不包含 1 时有统计学意义,包含1 时无统计学意义。6OR :优势比在病例 - 对照研究中 OR指病例组暴露人数与非暴露人数的比值(a/b) 除以对照组暴露人数与非暴露人数的比值(c/d),即a
10、d/bc 。7RRR : 相对危险度降低率。RRR=1减 RR,可反映实验组与对照组某事件发生率增减的相对量,无法衡量增减的绝对值。8ARR :绝对危险降低率,等于CER减 EER,用以反映实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。9NNT : 需要处理的病人数,扣除对照组效应后,对病人采用某种防治措施处理后,得到一例有利结局需要防制的病例数。NNT越小,该防治效果越好,临床意义越大。10NNH :采用某种防治措施处理后,治疗多少病例数可出现一例副作用。11 假设检验的基本步骤:a 提出检验假设又称无效假设,符号是H0;备择假设的符号是H1。b 选定统计方法, 由样本观察值按相应的公式计算出统计
11、量的大小,如 X2值、t 值等。根据资料的类型和特点,可分别选用Z 检验,T 检验,秩和检验和卡方检验等c 根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立的可能性P的大小并判断结果。12: 假设检验的注意事项:a. 两个前提:一是研究者需要通过样本的信息去推断总体的结论,各样本资料对其总体应具有良好的代表性。 b. 假设检验不能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对化。d. 假设检验的方法与科研设计、资料的分布特征有关。13. 临床意义与统计学意义的关系。 见课本 68页最下面的表格,可以考虑写桌上。第 07 章系统评价的方法与评价原则1、系统评价: 系统评价是一种全新的文献综合方法,指针对某一
12、具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后),系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成,得出综合可靠的结论。系统评价可以是定性的,也可以是定量的,即包含 Meta- 分析过程,系统评价的整个过程非常明确,使其具有独特的优点即良好的重复性。2、文献综述: 由作者根据特定的目的和需要或兴趣,围绕某一题目收集相关的医学文献,采用定性分析的方法,对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价,结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论,总结成文,可为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息,以便读者
13、在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向,解决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方法,易发生各种偏倚。3、为什么要进行系统评价?1 应对信息时代的挑战 2 及时转化和应用研究成果3 提高统计效能4、Meta 分析与系统评价的区别与联系:1 联系:Meta- 分析是一种统计分析方法,它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别:系统评价可以使定性系统评价和定量系统评价, 即包含 Meta 分析。Meta 分析数学精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - -
14、- -第 1 页,共 6 页 - - - - - - - - - - 上更为精确,易受选择偏倚的影响。高质量的 Meta 分析必须采用系统分析的方法,减少偏倚和误差的影响。5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系在 1 研究的问题、 2 原始文献的来源、3 检索方法、 4 选择标准、 5 原始文献的评价、6 结果的合成、 7 结论的推断、 8 结果的更新,这几个方面区别于联系分别是。叙述性文献综述:1 涉及的范畴常比较广泛2常不予说明,收集不全面3 常不予说明4 常不予说明,易产生偏倚5 评价方法不统一6多采用定性的方法7 有时遵循研究证据8 无定期更新系统评价: 1 常集中于某个具体问题2
15、有明确的检索策略3 有明确的检索策略4 有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6 多采用定量的方法7 多遵循研究证据8 根据新的试验结果定期更新6、系统评价的方法步骤:1 确立题目、制定系统评价计划书2 检索文献 3 选择文献 4 评价文献质量5 收集数据6 分析资料和报告结果( 1 定性分析2 定量分析a 同质性检验bMeta-分析 c 敏感性分析) 7 解释系统评价的结果 8 更新系统评价7、同质性检验 :指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验8、系统评价原则:一、系统评价的结果是否真实 1 是否为随机对照试验,随机对照试验能较好的控制各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚,收集
16、的文献越系统全面,结论受发表偏倚影响就越小,可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如果原始研究疗效相似或方向一致,合成结果可信度就较高。如果同质性检验有显著差异,则应解释产生差异的原因,并考虑能否合并。二、系统评价的结果是否重要1 疗效如何 2 疗效是否精确三、系统评价的结果是否适用于我们的患者 1 患者与研究对象的差异2 干预措施本院是否可行3 干预措施对于患者利弊4 对干预措施的疗效和不良反应,患者自己的价值观和选择如何9、系统评价的应用:一、临床实践的需要,如: 美国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。 二、科研工作的需要,如:英国国家医学会提供资
17、助的临床试验要求提供相关系统评价。 三、反映学科新动态,围绕专业发展的需要,检索某个领域的文献资料,做好有关专题的系统评价,可以深入反映该领域目前的动态、存在的问题和发展的方向,促进学科的发展。四、医学教育的需要,教科书出版周期长,系统评价是快速获取有关知识的途径之一。 五、卫生决策的需要, 1990年魁北克的Meta 分析报告指出,没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更危险。1990-1992 净节约 1 千 2 百万美元。第 08章 Meta- 分析在循证医学实践中的应用第一节 Meta- 分析的概述Meta- 分析:又称荟萃分析,是对具有相同研究题目的多个多个医学研究进行综合分析的一系
18、列过程,包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量,减少随机误差所致的随机误差,增大检验效能。 .Meta- 分析的基本步骤:1、提出临床问题,制定研究计划2、建立检索策略,收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与排除标准,筛选原始研究文献,并逐一进行严格研究。4、纳入研究的质量评价。 5、提取纳入文献的数据信息。6、资料的统计学处理7、敏感性分析8、形成结果报告Meta 分析的指证:目前认为 Meta 分析主要适用于随机化对照试验( RCT )结果的综合,尤其存在以下指证:1、需要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的
19、试验。2、目前没有能力开展大规模的临床试验3、有关药物或其他治疗,特别是副作用评价结果的研究。4、研究结果矛盾时。Meta 分析的目的是:1、增加统计学检验效能2、定量估计研究效应的平均水平3、评价研究结果的不一致性4、寻找新的假说和研究思路第二节 Meta 分析的统计分析过程一、效应量的统计描述效应量( ES) :是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资料:RR相对危险度、 OR比值比、 ARR绝对危险度降低率;数值变量资料: WMD 加权均数差值、 SMD 标准化差值森林图 是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成,横坐标为效应量尺度,纵坐标为原始文
20、献的编号,按照一定的顺序,将各个研究的效应量及其95% 可信区间依次绘制到图上。可用于描述每个原始研究的效应量分布及其特征,同时展示研究间结果的差异情况。二、异质性检验(Meta 分析前的必要准备)异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是否具有一致性(可合并性)(一) Q检验(方差倒数为权重,其检验效能低)(二)异质性来源与处理来源:研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。处理:亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、 放弃 Meta 分析只做一般统计描述三、合并效应量的估计与统计推断合
21、并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均值。步骤:逐一计算每个研究的效应量(OR 、RR 、ARR等)及其 95% 可信区间。根据资料类型和异质性检验的结果,选择适合统计分析模型,估计合并效应量及其统计推断四、敏感性分析主要方式:改变纳入标准、排除低质量的研究、采用不同统计方法/ 模型分析同一资料等。例如:在排除某个低质量研究结果后,重新估计合并效应量,并与未排除前的Meta 分析结果比较,探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。如未发生大的变化,说明敏感性低,结果较为稳健可信。反之,在解释结果时候要慎重第四节固定效应模型与随机效应模型一、固定效应模型(一)二分类变量资料的固定效应模型(二
22、)数值变量资料的固定效应模型二、随机效应模型(一)二分类变量资料的随机效应模型(二)数值变量资料的随机效应模型合并效应量多个原始研究效应量的加权平均值;固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权重随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重,部分消除异质性的影响三、 Meta 回归及混合效应模型四、其他一些方法学进展固定效应模型使用条件:在异质性可被忽略时,可选用固定效应模型,此时可认为即使研究间的效应量有差别,也是由于抽样误差造成的。随机效应模型与固定效应模型相比,主要步骤完全相同,逐一计算每个研究的效应量及其 95% 可信区间,然后估计合并效应量及其95% 可信区间 。第五节 M
23、eta 分析结果评价一、 Meta 分析结果的评价标准1、Meta 分析提出的临床问题是否敏感:要求干预措施产生的效应在生物学上是唯一的。2、文献检索方法是否详尽清楚: 要求查全与查新结合。3、原始文献的纳入标准是否合适4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价:要求原始研究必须真实5、评价结果可重复性如何:要求至少2 名作者分别对纳入研究进行评价。6、结果合并是否合适:借助异质性检验与敏感性分析判断。二、评估发表性偏倚的影响(二)如何识别发表性偏倚1、绘制漏斗图:以样本含量或效应量标准误的倒数为纵坐标,以效应量或效应量对数为横坐标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时,存在发表偏倚。2、计
24、算失安全数:回答“需新增多少个无统计学意义的研究,才使合并效应量无统计学意义” 。数值越大,发表偏倚越小。三 Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化Meta 分析的结果在推广应用时,应注意干预对象的生物学特征,以及干预场所、干预措施、依从性、辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta 分析证据支持的建议。在无肯定性结论时应注意:是证据不充分而不能定论,还是有证据表明确实无效Meta 分析的结论不断更新。第 09 章病因和危险因素的循证医学实践1、病因和危险因素的研究方法有:随机对照试验、病例对照研究、队列研究、现况调查。2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。 a 病因和危险因素研究
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