急腹症基础知识 .docx
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1、精品名师归纳总结急腹症基础学问第一节 解剖学基础腹部位于胸部和盆部之间, 其上界可触及的体表标志有剑突、肋弓。 下界有耻骨联合上缘、 耻骨结节、 骼前上棘和骼嵴, 仍有张于骼前上棘与耻骨结节间的腹股沟韧带。然而,腹部的实际范畴较上述体表境域所勾画的范畴大得多。在上方, 腹腔上部高居膈下,同膈穹相一样。在下方,小骨盆腔也是腹腔的一部分。因此腹腔的上部和下部都远超出腹部的体表上界和下界。为了便于描述腹腔脏器的位置和进行体表触摸, 常将腹部以两条水平线和两条垂直线划分为九个区。 上水平线为通过两侧肋弓最低点的连线, 下水平线是通过两侧骼嵴最高点的连线。 两条垂直线分别通过两侧腹股沟韧带的中点。 九个
2、区的名称是:腹上区和左、右季肋区。脐区 腹中区和左、右腹外侧区 腰区。耻区腹下区和左、右腹股沟区。其次节 病因与分类急腹症是指腹腔内、盆腔内或脏器因急性炎症、创伤、穿孔、破裂、梗阻、绞窄或血管栓塞等,所引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。急腹症很常见, 具有起病急、腹痛猛烈、病情进展快、变化多的特点,常涉及内、外、妇、儿等多学科。病情急而涉及面广, 要准时作出正确的诊断、 鉴别诊断, 到达准时诊断, 正确处理,转危为安的目的。为此尽早鉴别急腹症的病因,对于尽早治疗、准时手术,降低手术并发症和病死率,提高疗效具有特别重要的意义。一、急腹症的病因临床上可分为外科急腹症、妇科急腹症、内科急腹症、儿科
3、急腹症等。其中外科急腹症最为常见。 常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、 上消化道穿孔、 急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系结石等,其中尤以急性阑尾炎最为常见。急腹症的病因复杂, 简洁的分为腹腔内和腹腔外脏器疾病两大类。 每一类又分为器质性转变和功能失调两组。 器质性转变包括组织脏器的炎症、 损耗、破裂、穿孔、梗阻、套叠、嵌顿、扭转、出血、绞窄、坏死或代谢反常等,功能失调包括痉挛、麻痹、神经功能紊乱和器官功能临时性失常等。一腹腔内脏器疾病包括细菌感染或化学性刺激,如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏 以及内脏破裂出血等引起的病变, 此类病变包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和特殊缘由引起的
4、非化脓性炎症。 前者如急性化脓性阑尾炎、 急性化脓性腹膜炎、 急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性腹腔脓肿和急性化脓性输卵管炎等。后者如急性坏死出血性胰腺炎、 急性坏死性肠炎、 急性克罗恩病、 病毒性肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性肠炎、急性十二指肠和小肠憩室炎、 急性出血性胃炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎及淋病性腹膜炎等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结腹腔脏器的急性炎症临床上较常见,腹痛开头轻, 随着炎症的进展, 腹痛逐步加重, 腹痛的特点是连续性腹痛、 进行性加重, 腹痛部位与患病脏器所在部位一样,病灶部位的自觉痛与压痛最明显,并比较局限、固定,如急性胆囊炎的右上腹痛,
5、 急性胰腺炎的左上腹痛, 急性阑尾炎的右下腹痛均具有这种特点。 腹部检查病灶区有腹肌紧急及压痛、反跳痛,并随着炎症进展而加重或好转而减轻,肠鸣音开头不规律,随着炎症扩散,肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消逝,并显现腹胀,病人继腹痛之后体温上升、脉搏加快,白细胞计数增高,表现出不同程度的感染性中毒症状。 局限后形成局部炎症肿块或脓肿, 炎症连续扩展难以掌握, 就形成充满性腹膜炎。凡外伤和各种病理转变引起的腹腔、 盆腔或腹膜后的脏器破裂或穿孔均属于此类急腹症。如胃和十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔、外伤性肝破裂、外伤性脾破裂、外伤性肠穿孔、外伤性肾破裂、子宫破裂、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢滤泡或
6、黄体破裂等。脏器穿孔和破裂起病急, 突然发生腹痛, 初为猛烈疼痛, 继而转为连续性腹痛。由于胃肠穿孔后其内容物流人腹腔, 快速显现急性腹膜炎体症。 无论是胃或肠穿孔后,病人全身情形转变随腹腔污染程度而不同, 但以中毒性症状为其特点。为器官的输送功能或引流功能受阻所致,包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管、输尿管等部位的梗阻。可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤或扭转引起。如各种类型肠梗阻、套叠、嵌顿,胆囊或胆管结石、胆道蛔虫 病、肾或输尿管结石。空腔脏器梗阻常突然发病,腹痛猛烈、呈阵发性绞痛,发作时疼痛难忍,间 歇期疼痛明显减轻, 腹痛部位与梗阻病灶所在相一样, 如急性机械性肠梗阻
7、, 病人呈阵发性腹痛 .腹部有固定性压痛区,一般早期无腹肌紧急和反跳痛,可显现腹胀、肠型,特殊在阵发性腹痛发作时更明显,肠鸣音亢进,可显现气过水声, 伴有恶心呕吐,停止排便排气。各种致病缘由导致的消化道大出血和腹内实质性脏器自发性或病理性破裂及腹内动脉瘤破裂。 如胃、十二指肠溃疡并大出血, 食管胃底曲张静脉破裂出血, 门静脉高压性胃炎并出血,胆道出血,下消化道出血,肝癌破裂出血,肝海绵状 血管瘤破裂出血, 自发性脾破裂, 腹主动脉瘤破裂大出血, 异位妊娠和卵巢破裂等。腹腔内出血多为实质性脏器破裂出血, 腹痛初期为突然的剧痛, 当出血量到达肯定程度,腹膜腔广泛的受到血性物刺激后,腹痛减轻,并转为
8、连续性腹痛。腹腔内脏器破裂出血, 不只有自行停止的特点, 乃因腹腔受呼吸运动的影响, 产生正压与负压的变化, 造成恰似抽吸性的挤压动作, 从而加速出血。 此外实质性脏器血液供应丰富, 损耗后出血不易自止, 假设治疗不准时, 将发生失血性休克而造成生命危急。变如肠系膜动脉急性梗阻、 肠系膜动脉血栓形成、 脾栓塞等。其共同表现是: 突发性猛烈腹痛, 呈连续性痛或连续痛阵发性加重, 无明显缓解期。 绞窄后腹肌紧急,压痛、反跳痛明显,常可触及压痛的包块。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。常由于冰冷、不良外界刺激或精 表心情反常、 饮食不节而诱发腹痛,
9、 多为胃肠功能紊乱, 其动力与分泌功能一时性失调而发生急性腹痛, 腹痛的特点呈一过性、 无规律性疼痛, 或称痉挛性疼痛, 时轻时重、 游移不定, 表现出既无连续性炎症性腹痛的规律, 也无阵发性梗阻性腹痛的特点,无腹肌紧急及固定的压痛点,不显现肠型或包块,腹胀不明显,肠鸣音不规律,全身情形及体温、脉搏、血象等均无明显转变,此类病例可因责任心不强、病情观看不深人误诊为炎症或梗阻性急腹症而施行不必要的剖腹探查 术,应引以为戒。二腹腔外疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等。肺炎常有上腹部的牵涉痛,冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹
10、型过敏性紫癜、低血症、低钠血症、低血糖症等。胸壁器质性病变、腹壁带状疤疹、胸腹壁挫伤、腹型癫癎、神经官能症等。 功能性病变包括肠运动功能失调及精神性腹痛等,均须与急腹症加以鉴别。慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。肾病综合征、出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。二、急腹症的分类方法依据不同的病因和病理机制, 急腹症有以下分类方法, 懂得分类原理有助于诊断和处理。一按学科分类腹部内科疾病,如急性胃肠炎,急性肠系膜淋巴结炎,急性病毒性肝炎,原发性腹膜炎,腹型紫癜,镰状细胞贫血危象,铅中毒,糖尿病,尿毒症。非腹部内科病,由于神经牵涉放射致腹痛,常见有急性肺炎,急性胸膜炎,心绞痛,心肌梗死
11、、动脉栓塞。 脊髓病变, 如脊柱增生性骨关节炎, 脊柱结核、 肿瘤、损耗, 脊神经受压迫或刺激。包括腹部外科 急性阑尾炎,急性胆囊炎、空腔器官穿孔等 、胸科自发性食管破裂、食管裂孔疝等 、泌尿外科 肾或输尿管结石、炎症等 、妇产科 异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等 、骨科脊柱结核、腰椎间盘脱出等 和血管外科腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等 疾病。二按腹痛的部位分类虽然内脏痛定位不明确, 但一般腹痛部位与相应的脏器有关,一开头疼痛的部位经常是病变所在,一般情形下,结合相应的检查易于鉴别诊断。包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫、先天性胆总管囊状扩张症、胆囊扭转、
12、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结肝癌破裂出血、肝脏海绵状血管瘤破裂、外伤性肝破裂、结肠肝曲综合征、结肠肝曲癌性梗阻、右下肺大叶性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁带状疙疹、急性心肌梗死、急性右心衰竭等。右上腹部疼痛, 应第一疑心是否为肝与胆道疾病, 此病疼痛多可向右侧肩背部放射。包括胃、十二指肠溃疡穿孔,胃癌穿孔,急性胃扩张,急性胃扭转,急性胰腺炎,早期急性阑尾炎, 肠系膜上动脉综合征, 腹主动脉瘤破裂出血, 急性胃炎, 急性心肌梗死,急性心包炎等。因左右上腹部显现疼痛时, 中上腹可能伴有疼痛, 所以此三部范畴有时不易区分,不仅应疑心肝、 胆、十二指肠、 胰
13、腺的疾病, 仍应想到腹腔以外脏器如肾、胸膜等的疾病。中上腹痛常见的是胃部疾病。包括脾破裂、脾脓肿、急性脾蒂扭转、急性胰腺炎、结肠脾曲综合征、结肠脾曲癌性梗阻、左下叶大叶性肺炎、左胸腹壁带状疱疹等。此部第一应想到胰腺疾病, 其次是胃与结肠脾曲病变, 最终为心、左肾疾病。包括急性阑尾炎、 急性肠系膜淋巴结炎、 胃及十二指肠溃疡穿孔、 右侧输尿管结石、梅克尔憩室炎、克罗恩病、回盲部肠套叠、盲肠扭转、急性盆腔炎、右 侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。急性疾病中,以阑尾炎,右侧肾、输尿管结石,右侧附件疾病为主。急性肠梗阻性腹膜炎、 急性肠系膜淋巴结炎、 急性坏死性肠炎、 早期急性阑尾
14、炎、大网膜粘连综合征、大网膜急性扭转、肠系膜上动脉闭塞症、腹主动脉瘤 破裂、急性肠炎、肠蛔虫症、腹型过敏性紫癜、血紫质病、糖尿病酮症酸中毒、 系统性红斑狼疮、铅中毒、腹型癫癎、低血糖症、低钙血症与低钠血症、麻醉药 品肠道综合征等。包括乙状结肠扭转、 左侧输尿管结石、 乙状结肠及直肠癌梗阻、 急性乙状结肠憩室炎、急性盆腔炎、左侧输卵管囊肿蒂扭转、左侧卵巢或黄体破裂、异位妊 娠破裂等。主要为结肠疾病,症状中常有腹泻、便秘、黏液脓血便、里急后重等,常见疾病有细菌性或阿米巴性痢疾、伤寒、溃疡性结肠炎等。三按腹痛机制分类有三种类型,包括空腔内脏痛、实质内脏痛和缺血性内脏痛。(1) 空腔内脏痛:疼痛刺激引
15、起平滑肌的过度收缩或痉挛,多在克服阻力时发生,为阵发性。(2) 实质内脏痛:是实质脏器包膜承担的压力突然增加时引起,常为连续性。 3缺血性内脏痛:是急性缺血引起的连续痛,见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛, 由脊髓感觉神经传导。 疼痛为连续性, 多由腹膜炎引起。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结远离病变部位的疼痛,又称放射痛或放散痛,很常见。第三节 病史与临床表现急腹症是以腹痛为突出症状的腹部疾病确诊之前的一个不确定病因的诊断。 需要特殊留意的是, 以腹痛为突出表现的疾病, 其病变既可来自腹部众多器官中的任何一个或几个, 也可是某些全身疾病的病理转变在
16、腹部的突出表现,甚至可来自腹部以外的多个器官。 在急腹症的诊断中病史和临床表现既是判定病情轻重缓急,以打算是否需要实行紧急治疗手段的证据, 又是分析如何实行进一步帮助检查的依据, 甚至是直接确定诊断的证据。 采集完整的病史和进行全面并重点突出的体格检查是确保临床医生在急腹症的考查面前胜出所必需具备的基本功。一、采集病史询问病史有两种策略, 一种是任患者或陪人自行陈述, 医生以倾听记载为主, 仅在必要时进行引导, 另一种是以医生提问为主导, 患者和陪人被动答复医生的问题,两种策略各有优、 缺点。前者更真实、 全面,但一般有很多无关信息干扰, 采集病史耗时较长。 后者省时且重点突出, 但可能被医生
17、先人为主的观念所误导。临床实践中两种策略通常都是结合应用。 对于急腹症这一不确定的诊断, 最抱负的病史采集方式是以患者和陪人自行陈述为主,医生再做必要的补充提问, 以获得真实、全面的病史。但是,实践中由于急腹症患者病情通常紧急而严峻,没有 足够的时间任患者和陪人自由陈述,所以一般应使用医生主导的病史采集策略, 由医生依据肯定的程序, 有针对性的引导病人重点突出的表达病史。 为了防止先人为主的误导和遗漏重要病史的弊端, 问诊医生必需全面把握急腹症病史采集的内容和范畴,做到具体、客观、全面、突出重点。包括、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和住址等信息。多种急腹症的发生可以主要集中于特定的人群, 熟
18、识不同人群的高发疾病以及其特殊病因和临床表现,可以使问诊更加有的放矢, 更加高效。 这些人群的界定通常与年龄和性别等个人一般资料相关。是急腹症的主要症状, 全面、客观的采集腹痛病史特别重要。 认真的猎取腹痛的全部特性参数, 客观的分析腹痛各个特点性参数是正确诊断、 鉴别诊断的重要保证。错误的腹痛参数就会将诊治引入歧路, 所以询问时应尽量用开放式提问, 防止主管臆断,倾向性、诱导性发问,特殊在简洁受到示意的患者多为女性和老年患者 常易导致错误的判定。腹痛病史采集包括腹痛诱因、始发时间、部位、性质、反射部位和转变过程等。急腹症大多是消化系统器官疾病, 即使是非消化系统器官疾病也常会影响消化系统器官
19、的功能,产生恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等非特异性消化道症状, 这些腹痛相伴症状有助于急腹症疾病的进一步鉴别,所以问诊尚需明白相伴腹痛的消化道症状。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结急腹症除腹部症状外可相伴全身症状,如发热和黄疸。 而非消化系统器官病变仍可能会相伴其病变器官特有的症状,询问时不容无视。随着健康意识的提高, 不少患者有健康查体的历史, 对一些可能相关的疾病已经知晓,而以往患症状类似疾病的病史及治疗的经过就对急腹症的诊断有特殊 重要的意义。问诊中应对女性患者的月经史进行具体的明白, 以判定可否排除某些女性特有的急腹症。二、体格检查采集病史后, 通常一些急腹症的病因已经透
20、过某些症状显露出来,这种情形下应防止过早进行主观判定, 防止先人为主观念误导, 影响对疾病临床表现的客观判定,体格检查的时候虽然某些体征可能会进一步明确从前的判定,但通过体格检查力求排除其他具有类似表现的疾病也具有等同于此的重要性。更多的情形下病史并不能明确提示急腹症的病因甚至下一步的诊察方向,需要体格检查补充更多的证据以推动进一步的判定或挑选帮助检查。急腹症多是诊断不明的急重症患者, 虽然体格检查应力求细致全面, 但不答应时间过长,应快速且重点突出,不能遗漏重要的检查。第一应留意生命体征, 然后对病人全身状况做一般检查, 特殊应留意对心、 肺器官的检查, 以排除腹部以外疾病引起急腹症的可能,
21、 最终对腹部进行重点专科查体。 由于病情的进展和变化规律也可以反映某些疾病的特点,必要时可以进行重复查体, 以明确病因或病变程度。包括基本生命体征、一般状况和腹部以外各个器官、系统的物理检杳。(1) 生命体征:意识、体温、脉搏、呼吸和血压是体格检查第一要进行的项目,目的是判定患者病情轻重,是否需要紧急抢救或特殊处理。(2) 一般状况:包括病人面容、表情、体位和协作检查才能,肤色转变和皮疹,表浅淋巴结。通过面容表情可判定患者腹痛程度,面不改色,谈吐如常者腹痛轻。表情痛楚者腹痛程度重。(3) 心、肺查体:包括胸部的视、触、叩和听诊检查同时进行,是鉴别腹部以外器官病变引起急腹症的重要步骤,也是判定患
22、者手术风险的重要指标。是急腹症体格检查的重点, 应全面细致的检查包括上至乳头, 下至两侧腹股沟的区域。 由于腹部触诊和叩诊, 特殊是触诊对腹痛患者影响较大, 可能会导致叩诊和听诊的误判,所以应按视、听、叩、触的次序进行检查。(1) 视诊:包括腹部皮肤、形状、轮廓、蠕动波包块和呼吸形式。(2) 听诊:包括不同部位的肠鸣音、振水音和血管杂音。肠鸣行的频率、音调有助于对胃肠道运动功能的判定。 一般情形下挑选脐部四周听诊肠鸣音,必要时多个部位反复比照。(3) 叩诊:包括全腹叩诊、移动性浊音、浊音区和口几桶的检查,应留意叩诊可加重疼痛, 所以应从不痛的部位开头, 最终检查疼痛部位, 掌握手法的力度, 防
23、止加重病情。(4) 触诊:包括腹部压痛、肌紧急、反跳痛的部位、范畴和程度。腹部包块可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结部位和性质的检查, 腹部触诊是急腹症时可能获得最重要诊断线索的物理检查方法。触诊时应留意让患者腹部放松,一般实行屈膝仰卧位。检查者的手暖和,手 法轻柔,从疑心病变所在部位或患者自觉疼痛最重处的对侧开头,按次序逐步移动到腹部其他部位,最终检查病变所在或最痛部位,留意与其他部位的比照。第一应检查压痛, 在压痛部位再感受肌紧急度和进行反跳痛检查。压痛检查要留意疼痛部位和程度。 腹部压痛最显著的部位往往是病变器官的位置。压痛的程度可分为轻、中、重。轻度压痛,患者述说疼痛无表
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