师生员工健康申报表.docx
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1、师生员工健康申报表师生员工健康申报表姓名性别民族 出生年月学校班级政治面貌身份证号联系电话一直在*市本级范围内本人目前健康状况 健康 ,健康码是 绿 码,行程卡是 卡,(有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)旅居史,与确诊病例、疑似病例、无症状感染者(有/没有)过接触。若有,本人及共同居住者或接触过的风险人群是从 (哪些县市区)回来的,途径或停留了 (哪些县市区)。本人及共同居住者(没有)发热等身体不适症状。曾经在*市本级范围外本人在近14天内到访过 ,(精确到县级),于2022年 月 日自 (县市区)通过 交通方式返回*,本人在外地期间
2、(有/没有)与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史,(有/没有)发热等身体不适症状。本人目前健康状况 ,健康码是 码,行程卡是 卡,(有/无)星号。截至今天的前14天内,本人及共同居住者(有/没有)从中高风险地区所在县(市、区)回来的,与确诊病例、疑似病例、无症状感染者(有/没有)过接触。在此,本人郑重承诺:1.以上填写的所有信息均真实准确,无瞒报、谎报情况;2.严格遵守*市委市政府及学校关于新冠肺炎疫情防控工作的要求;3.返校后严格遵守校纪校规,未经批准不离开校园,不接受外来探访;4.返校后积极配合学校体温监测工作。出现乏力、咳嗽、鼻涕、气促等不适症状,及时主动向学校教师报告;5.服
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- 关 键 词:
- 师生员工 健康 申报
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