主任查房记录(共8页).docx
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1、精选优质文档-倾情为你奉上主任查房记录 现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房,1次以上的副高职称以上查房记录,第一次的(副)主任医师查房和主治医师查房必须详细,一般应该具备以下内容:1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,大小便情况。(这部分是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记)。2.病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简单回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,入科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。3.目前生命体征及主要阳性体征:这部分是客观资料,主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现
2、的体制一定要重点描述,这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准。4.上级医师查房记录:一般把上面2和3的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部分,一般格式为:今日随(科主任)XXX(副)主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅检结果,床旁查视病人后分析:老年男性,简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前A-主要诊断为:1.2.3.4.B-诊断依据:1.年龄、性别、主诉;2.病史中主要症状变化过程(诱因、发生、发展、用药、加重或减轻);3.目前(本
3、次)查体主要相关阳性体征(可以有相关分析记载在这里);4.主要辅检结果(可以有相关检查结果意义分析)。C-鉴别诊断:1.XXXXXXX该患目前支持点不多,可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持,可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征,不支持该诊断。D-诊疗计划:完善相关检查及早完善诊断,必要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出入量平衡,加强观察生命体征,及时对症处理,(专科问题处理原则),必要时请(XX)外科手术处理。E-治疗原则:保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX(专科处理措施)。F-目前病
4、情危重评估和预后判断,(根据病情做出明确或模糊的判断)。G-相关注意事项的记录:加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科会诊处理,注意加强医患沟通。很多余很模板化,但是你要有。5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的,虽然就这几个字。到此结束,双签名啦。注意;如果是下级医 师用了高档抗生素,呵呵,最好记载在这里,免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。病情评估和预后一定要是上级医师的意见,这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音,那就可以减少很多隐患。关于字数:没有注意,但是一般要写够20-30行,也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学
5、可以偷偷懒啦。形式和项目一般式这么多,具体内容可以让上级医师过目修改。 关于这个问题,偶发表一下比较另类的看法,不妥的地方请大家拍砖指正!1、现在这个医疗环境比较恶劣,病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时,主要看你的主治查房记录是否得当,而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。 2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔,要么写的天衣无缝、无懈可击(尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说,尤其对于危重病号来说)。因此,偶的目标是后者。其实,对于这两种情况,都需要一定的知识积累,只不过后者的层次稍低了点罢了,呵呵。3、结合具体情况来说,
6、对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况,其实大家都会做的,只不过有时我们忙晕了头,可能遗漏,再次提醒大家一下。 写查房记录时(其实在一开始接诊病人时就要有),要有一个强烈的直觉反应-这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者,要高度警惕了,要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时,这些非善类看到您这么小心谨慎,有备而来,说不定会主动放弃了捞一把的想法呢,呵呵。 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病,比如肺癌待除外,某某占位性质待查等,尽可能含蓄的保护自己。 多提一些需要进一步完善的检查,特别是一些大型检查,危重病人往往都无法实施,此时正是我们发挥签字制度优越
7、性的时候,千万不要懒于签字。 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项,强调疾病不可预料的并发症和预后,都是为了万一有纠纷时,可能紧握住一个“救命稻草”,呵呵。 不能做到一些较先进治疗(比如射频、介入)时,要明文表明建议其做某某治疗。此时,病人大都因为种种原因不能立即实施,也一定程度上起到了保护自己的作用。其实,查房写的好坏,始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了,才能更好的知道该写什么、不该些什么,才能在完善的治疗的同时,也更加完善的保护 自己。这就要求我们学习不已啊,呵呵。 感觉就是一个套路,查房时把病情、用药情况、疗效等报告给上级医生,然后他们多少会发表一些“高见”(打个引号,表示有些确
8、实有些道理,有些就不敢苟同,因为我天天仔细看病人问病情,上级医生随便瞟一眼,很少有仔细看的,不说别的,这态度就不敢恭维),然后在旁边不停的点头。(再不以为然也不可能说他们讲的不好啊,谁叫咱水平、地位低呢)。然后就是写啦,开头介绍一下病情及主要体征(这些比较次要),下面就是关键的了,记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话:一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为:.指示:.,然后写“遵指示,今治疗上如何如何调整.,这样才能显得你上级地位及医术的崇高,而且一定要按照他们指示的做,遵了他们的指示,疗效不好让他们自己找借口,就算出了人命你也
9、可以说XXX查房叫我这么做的,要不然,嘿嘿,你绝对吃不了兜着走.唉,如今这医疗环境,没办法,这就是咱一个小医生的生存之道 看了这么多同事的肺腑之言,我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作,说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下:xxxx年xx月xx日 x姓名)职称,不是职务)医师查房记录先是患者主观的症状以及一般情况(包括精神,食欲,睡眠,大小便等),接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx医师查房,汇报病史特点如下(我习惯这样写):.患者姓名,性别,年龄;.主诉;.查体;.既往史;.辅检;.目前诊断;.
10、诊断依据;8.鉴别诊断;9.诊疗计划;10.预后(就前两次的二线和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了);11.最新进展(比如肝硬化就是肝移植).若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.当然,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出,共同进步.我很赞成楼上sardine_dxy的倡议,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病,比如冠心病,搞个模板(或者格式)出来,尤其是大型教学型医院的同仁门,谢谢了,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式. 关于上级医生查房记录现在由于医疗环境的相对
11、恶劣以及日夜超负荷工作,像病程记录这种东西,包括外科的所谓术前讨论很多时候都是流于形式,像一些原本可以口服治疗的的, 也硬要静脉用药,这是中国特色暂且不说作为下级医生包括实习医生,如何做好自己本份很重要,有些上级医生很怕事,很抠门,要一字不差按照他的意思来写,否则就要重抄,碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉,慢慢一个字一个字地磨吧我说的是上级对病程要求不高的情况下,如何对自己要求高一些,把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段首先,少说废话,换言之就是语言要简洁凝练,无懈可击。病人查房的时候主诉是什么,是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐,还是什么,这个必须放在最前面,但是不
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