ata分化型甲癌指南解读-davidcooper-中文课件.ppt
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1、医学课件1甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南( ATAATA修订版)修订版)David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南专家组主席医学课件2临床实践指南 指南的地位有系统制定的指导性声明 ,用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定 (Institute of Medicine, 1990) 制定指南的原因为医生提供诊疗建议提供更一致、有效和可实施的健康管理改善诊疗措施的质量和患者的预后确立该学术领域的领导地位
2、医学课件3医学课件44甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版 医学课件5证据等级证据等级建议证据水平 证据类型 A赞成好RCTs, MAs, “精心设计及进行的研究”B赞成中等受限于数量、质量、一致性研究的数据C赞成-专家意见D反对-专家意见E反对中等受限于数量、质量、一致性研究的数据F反对好RCTs, MAs, “精心设计及进行的研究”I-不足-改编自USPSTF分类医学课件6专家意见在该指南中所占的百分比医学课件7分化型甲状腺癌的外科手术治疗患者 1 40岁女性,甲状腺左叶1.4 cm的结节 活检:符合甲状腺乳头状癌 针对这位病人应该如何选择手术方式 ? 是否需要行“预防性”中央区(
3、VI区)颈淋巴结清扫术?医学课件8甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术术语及手术分类的共识术语及手术分类的共识制定该共识的专家组成员:Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman医学课件9甲状腺癌中央区颈清扫甲状腺癌中央区颈清扫术语及手术分类的共识术语及手术分类的共识颈部淋巴结清扫术:意味着有明确的淋巴结转移(术前、术中发现或影像学表现)(临床分期 N1a). 颈部淋巴结清扫术:临床或影像学均未发现淋巴结转移(临床分期 N0). 两者的区
4、别非常重要,因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。 预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。医学课件10分化型甲状腺癌的外科手术方式旧版 建议26 对大多数的甲状腺癌患者,首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌,单独甲状腺叶切除术可能已经足够。 推荐级别A 新版 建议26 除非有手术禁忌症,对大于 1 厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径 4cm医学课件23残余组织放射性碘消融新版 建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者:伴远处转移,累及甲状腺外组织,原位肿瘤大于4厘米(无论是否
5、伴有其他风险) 建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者,放射性碘消融推荐应用于:伴有淋巴结转移,或者伴其他的危险因素,综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率者。推荐级别C 令人担忧的组织学亚型 (如高细胞、柱状细胞, 岛状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞)甲状腺内血管侵犯肉眼可见或镜下的多发癌灶 医学课件24倾向于碘消融对于I期患者的放射性碘消融 更大的肿瘤, 多灶性, 侵袭性, 不良的组织学改变,其他风险0%100%医学课件25预期的效益预期的效益因素因素 描述描述死亡的风险死亡的风险下降下降复发的风险下复发的风险下降降方便
6、初始分期方便初始分期和随访和随访放射碘的放射碘的推荐推荐证据的证据的强度强度T11厘米或更小的 甲状腺或多病灶微小癌NONONO没有 E1-2 厘米甲状腺内病变 NO研究结果不一致NO选择性使用IT22 - 4 厘米,甲状腺内病变 NO研究结果不一致YES选择性使用CT3 4cm 45 岁 45 岁任何大小、任何年龄、镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES 不充分的数据YES YESYES有有选择性使用BBIT4任何大小,伴肉眼侵及甲状腺外组织YesYesYesYesBNx, N0无淋巴结转移NoN oYesNoIN1 45 岁No研究结果不一致研究结果不一致研究结果不一致Ye
7、sYes选择性使用选择性使用CC医学课件26预期的效益预期的效益因因素素 描述描述死亡的危险下死亡的危险下降降复发的风险下降复发的风险下降可方便初始分期可方便初始分期和随访和随访放射碘的放射碘的推荐推荐证据的强证据的强度度T3 4c厘米 45 岁 45 岁任何大小、任何年龄镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES数据不充分YES YESYES有有选择性使用BBIT4肉眼侵及甲状腺外组织YesYesYesYesBNx, N0无淋巴结转移NoN oYesNoIN1 45 岁No研究结果不一致研究结果不一致研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用CCM1远处转移YesYesYes
8、YesA医学课件27“低风险”肿瘤的放射性碘治疗预期的效益预期的效益肿瘤肿瘤 直径直径描述描述死亡的危险死亡的危险下降下降复发的风险下复发的风险下降降可方便初始分可方便初始分期和随访期和随访放射碘的推荐放射碘的推荐证据的强度证据的强度T1T11 2 - 4 2 - 4 厘米的厘米的甲状腺内病变甲状腺内病变NoNo研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用I I由于数据结果冲突或不足,我们不能建议或反对RAI消融。但是,对某些高风险人群,RAI消融是有益的。医学课件28肿瘤直肿瘤直径径描述描述 放射碘放射碘的推荐的推荐证据强度证据强度T1T11 2 - 4 cm, 2 - 4 cm,甲状腺内
9、病变甲状腺内病变选择性使用选择性使用I I“低风险”肿瘤的放射性碘治疗由于数据结果冲突或不足,我们不能建议或反对RAI消融。但是,对某些高风险人群,RAI消融是有益的。医学课件29残余组织放射性碘消融新版 建议32c 放射性碘消融不建议用于下列情况: 直径小于 10 毫米、组织学特点良好、单病灶、无包膜外侵犯或淋巴结累及。 推荐级别 D医学课件30残余组织放射性碘消融患者2 19 岁男性,右叶甲状腺有直径1厘米结节 活检为“可疑乳头状甲状腺癌” 行甲状腺全切术,单病灶的1.4 厘米滤泡型乳头状癌 是否应该接受放射性碘消融残余组织?否医学课件31多病灶微小乳头状癌患者3 60岁的女性,多结节性甲
10、状腺肿行甲状腺全切术 手术标本病理:多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融? 医学课件32残余组织放射性碘消融新版 建议32d 放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌。 建议强度: E 医学课件33多发微小乳头状癌患者3 60 岁的女性,多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术 手术病理:多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融? 否医学课件34甲状腺结节和甲状腺癌指南促甲状腺激素抑制疗法的作用旧版 建议40 建议
11、对高风险的甲状腺癌患者,血清TSH水平应该抑制至低于 0.1 mU/l ,对低风险患者,血TSH应保持在正常值下限或略低于正常值下限 (0.1-0.5 mU/l) 建议级别: B新版 建议建议40 40 . .相同的建议适用于未接受放射碘消融的低风险患者,即:血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。 建议级别: B医学课件350.010.1 0.51.010血清 TSH mU/l甲状腺癌中的TSH:初始治疗目标121. 高危2. 低危医学课件36 分化型甲状腺癌的随访 患者 4 49 岁女性,单病灶乳头状甲状腺癌,行甲状腺全切术 她曾接受重组人TSH辅助下的残余肿瘤组织放射碘消融治疗 一年后,
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