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1、上上海海市市医医疗疗技技术术临临床床应应用用能能力力评评估估申申请请书书技术名称 : 申请单位 : 申请时间: 年 月 日上海市医学会 二一九年制1 1申申请请须须知知一 、本申请表的内容均为真实信息;二 、严格按照 医疗技术临床应用管理办法的有关规定,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗安全;三 、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信息,定 期评估 。项目 负责人 阅知 并 签 名 日期 填填表表说说明明2 2一、本市辖区内凡申请新 技术临床 应 用的医疗机构,均应填报本表。二、 申请书各项内容,必须实事求是,内容真实, 表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。三、 所有填写入
2、表格的医务人员必须是取得执业资格,注册在本单位的在职 人员 。四、本 申请书 一式 八 份 (至少 2份 原件 ) , 用A4纸打印。五 、 电子版申请书一份发 送 至。六、 本申请书应附如下资料(一份) :1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书和培训证书 复印件(加盖 医疗机构 公章)2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案3. 与 该 项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖医疗机构公章)4. 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料5. 医疗机构医学伦理审查报告(附:伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况)6. 卫生行政
3、部门要求的其他相关资料 。3 3一、医疗机构基本情况医疗机构名称地址邮政编码医疗机构等级编制床位 张所有制形式医疗机构性质营利性 非营利性 联系人手机项目负责人手机相关的技术管理规范和管理制度建立 未建立 技术相关 科室设置 及人员 结构 情况4 4二、申请单位相关学科基本情况(一)项目负责人姓 名出生年月所在 科室专 业专 长专业年限执业地点 ( 如 有 多 个 请 按 顺 序 写 明 )职 称获得职称 时间本技术开展年限独立处理并发症 能力与本技术相关 的工作经历及 培训进修情况(二)学科人员姓名职称执业范围专业年限技术培训进修情况主要人员情况5 5(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作
4、基础独立病区 个独立病床 张场所名称面积(平方米)场 所 情 况其 他 场 所 情 况 ( 包 括 专 用 实 验 室 等)设备名称型号及产地专 用 设备 情 况已开展项目 (具体名称)开展时间 (年)工作量 (例 /年)并 发 症 发 生率 ( %)围手术 期死亡 率 ( %)目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况(四) 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( )6 6三、开展该项技术的目的、意义和实施方案(一)目的和意义(需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等): (二)实施方案:7 7四、该项医疗技术的基本概况(一): 技术 定义 ( 如属于 全国 医
5、疗服务价格项目规范(2012版 ) 且 本市首次开展的技术,请 标明 项目编码 和项目 名称 。 )(限 50个 字 )(二) 技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等)8 8( 三 )该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)( 四 )适应 证 : ( 五 )禁忌症:( 六 )不良反应:9 9(七 ) 该项技术的疗效判定标准及评估方法:( 八 ) 与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较: 1 10 0五五、该该项项目目的的应应急急预预案案和和风风险险评评估估( 一 ) 该项技术的风险评估及应急预案:( 二 ) 该项技术的质量控制措施:1 11 1六六 、 自自评评 报报告告请从医疗机构综合实力 、人员 资质条件、技术开展前期准备工作和技术管理等方面阐述,字数控制在500字左右 。七七、申申请请单单位位意意见见1 12 2医疗机构法人签名 :单位公章:日期:
限制150内