合肥市职工生育保险待遇申报表.doc
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1、合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称: 填表日期: 年 月 日参保职工 姓名性 别年 龄社会保障 卡号身份证号独生子女父母光荣证号生育或流产医 疗机构名称生育或流产时间申报待遇项目( )异地生育( )异地产前检查( )异地急诊流产( )独生子女父母光荣证( )本地流产( )宫外孕申报人签字联系电话备注及须知:1 1、领取异地生育医疗费和生育津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、结 婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证 (及复印件) 、出院小结(剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记 录复印件) 、费用发票及费用明细清单;产前检查费产前检查费:孕产妇保健手册内
2、的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。 2 2、领取流产津贴需提供的材料: 门诊:申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、结婚证 (及复印件) 、 申报表加盖单位公章。 住院:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、费用发票(原件) 、 结婚证(及复印件) 、 申报表加盖单位公章。 3 3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、独生 子女父母光荣证(及复印件) 。 4 4、领取子宫外孕津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、医院出院小结、 住院结算单、结婚证(及复印件) 、费用发票及费用明细清单。咨询电话:63536357 地址:政务区政务环路 88 号合肥市人力资源和社会保障局 3 楼
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