合肥市生育保险生育备案表.doc
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九江市职工生育保险待遇认定申报表九江市职工生育保险待遇认定申报表参保职工 姓名性 别身份证号码 参保职工 配偶姓名性 别身份证号码 参保职工社 会保障号结婚证号准生 证号参保职工 照片参保职工 配偶照片确诊怀孕时间 年 月预产期时间年 月胎 次 胎本地生育产前检查 定点医院生育定点 医院异地生育原 因夫妻分居到其夫处 双方父母居住地 其他(如驻地工作、调动等)产前 检查 医院生育 医院其 他原 因 流产,引产 。宫外孕。 避孕、节育:常规宫内节育器放置 ,取出;皮下埋植避孕术 ;输卵管节 育术,输精管节育术;输卵管复通术,输精管复通术; 是否为施行计划生育补救措施。户 名开户行银行信息账 号申请人签名联系电话参保单位意见(盖章)审核人: 年 月 日 医保局审核意见(盖章)审核人: 年 月 日 备注:1、表中填报时划“”。2、生育科联系电话:8577719
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