浅谈医学对脓毒症阳虚证的诊治启示.docx
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1、浅谈医学对脓毒症阳虚证的诊治启示岭南地区以其独特的地域、气候、人群、文化等特点而呈现出独有的医疗特色和医家风格,在中医理论指导下,历代岭南医家结合本地区气候、地域和人群体质,三因制宜而发展出独特的岭南医学,成为一支独特的医学流派及中医学重要组成部分。脓毒症是感染导致的全身炎症反响,严重时可导致多器官功能障碍综合征,是急危重症医学面临的重要临床问题,但中医学没有脓毒症的病名,大多归属于“外感热病“伤寒“厥证“脱证等范畴13。笔者从事重症医学临床工作十余载,接诊的本地区脓毒症患者经常以阳虚证型为主而有别于其他地区,遂从历代岭南医家的理论特点和用药特色出发,讨论本地区脓毒症阳虚证的诊疗特点,以期为临
2、床辨证施治提供参考。1岭南气候特点及其与人群体质的关系岭南地属热带与亚热带季风气候,常年日照长、雨水多、湿度大。对此历代医家多有阐述,其中元代僧人释继洪指出:“岭南既号炎方,而又濒海,地卑而土薄。炎方土薄,故阳燠之气常泄;濒海地卑,故阴湿之气常盛((岭南卫生方)),讲明岭南气候的特点为“湿与“热。岭南人群体质特点一是阳气易泄,二是阴湿常盛,故外邪侵犯,或使脾阳受损,或正气耗散而为病。岭南地区气候炎热何以致人阳虚?(礼记月令)言孟冬之时“天气上腾,地气下降,天地不通,闭而成冬,反之假如“孟冬行春令,则“冻闭不密,地气上泄。中医的整体观以为“人与天地相介入,与日月相应也((灵枢岁露)),“天有四时
3、五行,以生长珍藏((素问阴阳应象大论)),人体在四季变化影响下会出现春生、夏长、秋收、冬藏的适应性变化。例如(灵枢五癃津液别)中提到“天暑衣厚则腠理开天寒则腠理闭,岭南地区常年高温,冬季亦是,人体腠理常年开放,故阳气易于外泄。这在历代文献中均有阐述。如(元一统志)有言“气候恒燠,参差不齐;冬寒不严,阳气乱泄,又如(广志绎)则言:“广中地土低薄,炎热上蒸,此乃阳气尽泄。清代南海名医何梦瑶在(医碥卷六)亦明确指出:“岭南地卑土薄,土薄则阳气易泄,人居其地,腠理汗出,气多上壅。(岭南卫生方李侍制瘴疟论)有对岭南人群体质的描绘,曰:“人居期间,气多上壅,肤多汗出,腠理不密,盖阳不返本而然。可此可见,岭
4、南地区气候炎热,四季变化迭次不明显,冬日暖和无雪,造成人群腠理不密,阳气外泄不固,是岭南人群多阳虚的气候因素之一。岭南地区气候潮湿何以致阳虚?究其原因,其一湿为阴邪,阴胜则阳病,叶桂(温热论外感温热篇)曰:“湿胜则阳微。脾为阴土,喜燥恶湿,阴邪致病,易损脾阳;常易困脾,致脾阳不振,运化无权,进而使水湿内生;其二湿性重浊,最易留滞于脏腑经络,阻遏气机,使脏腑气机升降失常,经络阻滞不畅,进而阳气布达受阻。宋代南海名医陈昭遇在(太平圣惠方)中指出岭南地区“夏则炎毒郁蒸,冬则暖和无雪,风湿之气易于伤人。何梦瑶在(医碥卷六)中言“岭南地卑土薄地卑则潮湿特盛,晨夕昏雾,春夏淫雨,人多中湿。由于岭南气候潮湿
5、,使“多湿成为岭南人群体质的特点之一。叶天士在(温热论)和(临证指南医案)明确指出“湿从构成的机制上,有“外湿和“内湿之分。外湿的构成与地域、季节、气候、寓居环境等密切相关,粤地潮湿,长夏涉水,“长夏阴雨潮湿,岭南气候春夏多雨,尤甚潮湿,这是岭南地区人群外湿的原因。内湿的构成则与人群饮食习惯有关。如“内生之湿,必其人膏粱酒醴过度,或嗜饮茶汤过多,或食生冷瓜果及甜腻之物。岭南地区毗邻海域且天气炎热,人群喜食生冷瓜果、鱼蟹螺蚝等寒凉滋腻之品,又常浴于溪、过用空调、过度酒食茶汤,进而伤及脾胃,导致水谷津液运化不利而蕴生内湿,内外合邪而致病。外湿和内湿在发病经过中经常互相影响。伤于外湿,湿邪困脾,脾失
6、健运则湿浊内生;脾阳虚损,水湿不化则易招致外湿。如薛雪(湿热病篇)有“太阴内伤,湿邪停聚,客邪再至,内外相引的阐述。岭南气候及由此衍生的生活饮食习惯两者均可造成岭南人群因湿而致阳虚。2历代岭南医家温法的应用早在晋代葛洪(肘后方)中就记载温法治疗霍乱吐泻、瘴气、脚气病等岭南特色病,并指出发病起于饮食生冷杂物、当风履湿等伤阳的生活习惯。隋巢元方(诸病源候论)中记载了以“温而汗之的方法治疗岭南瘴气,唐孙思邈(备急千金要方)中记载了以五香汤、小豆散、吴茱萸等温补方药治疗岭南特有的恶核、瘭疽等病,以含有辛温发散的麻黄、防风和甘温补阳的人参、黄芪治疗脚气病。(圣济总录)言“当先以磁石下收其阴,次以丹砂上正
7、其阳,阴阳气正,中满自消,然后以槟榔解其余蕴,喜用乌头、蜀椒、草豆蔻等温热药以遣散寒邪。元释继洪(岭南卫生方)一书十分重视岭南气候炎热等因素导致阳气缺乏、阴湿偏盛的体质特点,治疗上重用温法,即便治疗热瘴,仍主张“凉药多不可用,热药须得法以用之,如附子汤冷服者是也。纵观全书,数十方药均注重保护阳气和顾护脾胃,多以温性药物为主或以生姜送服4。明清时期,随着岭南医学的进一步发展,温补派代表张景岳的(景岳全书)在广东盛行,出现了刘渊、谢完卿、卢朋著等温补流派的医家。如王恕在刘渊著(医学纂要)序文中称:“刘生渊,以医名南中三十年矣,其所诊治喜用温补峻厉之剂,始或怪而笑之,久未见其失一也。其用药温补峻厉外
8、,尤重温补命门之火,以为“阳非有余,阴常缺乏5。乾隆年间谢完卿著(会经阐义)中强调“生从乎阳,阳不宜消;死从乎阴,阴不宜长也“阳长则阴消,阳退则阴进;阳来则物生,阳去则物死“阴阳并需,而养阳又在养阴之上;是非重火而轻水,不如是不得其平也6,体现了重点保育元阳的观点。晚清岭南医家卢朋著继承黄元御扶阳抑阴的学术思想,重视畅达人体阳气气机,用药上喜用温热方药,如附子、干姜、砂仁等温阳培土散寒等7。由此可见,固然岭南地区气候炎热,但由于气候和生活饮食习惯的影响,岭南地区人群普遍存在阳气偏虚的体质,温法在岭南地区历来遭到医家的重视并经过临床实践的验证。3阳虚在脓毒症发病和演变中的作用其一,体质阳虚者易于
9、感受外邪。(素问生气通天论)曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。机体的阳气对保证人体生理功能、预防和治疗疾病均具有非常重要的意义。阳虚者,卫外不固,易于感受外邪,正如(黄帝内经)云“正气存内,邪不可干“邪之所凑,其气必虚。其二,祛邪治疗损伤阳气。王今达教授率先提出了著名的“四证四法,即将脓毒症的辨证和治疗总结为:毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法,这一诊治原则已被收入(脓毒症中西医结合诊治专家共鸣(2013))和(中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)),作为指导中医药治疗的规范。根据指南,脓毒症前三阶段均针对实证,治疗上以清热
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