浙江工业大学研究生招生体检表.doc
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浙江工业大学研究生招生体检表准考 证号报考 专业姓名性 别出生 年月婚 否身份 证号民 族职业籍贯考生本人 通讯地址照片学习单位 工作单位联系 电话既往病史体验医院 骑 缝 章(以上由考生本人如实填写)(以上由考生本人如实填写)右右 矫正度数裸眼 视力左矫正 视力左 矫正度数彩色图案及编号眼 其他 眼病色觉 检查单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄右 米耳听力 左 米耳疾鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿五官科其他医师意见 (签字)1、 眼科2、 耳鼻喉科3、 口腔科身长厘米体重千克皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足外科其他医师意见 (签字)说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏,考生必须如 实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须 取消入学资格。血 压毫米 汞柱心率 (次/分)发 育 及 营养状况神 经 及 精 神呼 吸 系 统心 脏 及 血 管肝腹 部 器 官脾肾内 科其 他医师意见 (签字)化验检查 (要附化验单据)血肝功尿胸部透视 检 查医师签字其他检查口 吃外 貌 异 常体 验 结 论负责医师签字 (盖章)体检医院意见体检医院 年 月 日(盖章)复 审 意 见复审单位签字 (盖章)备 注
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