医师执业注册申请审核表.doc
《医师执业注册申请审核表.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医师执业注册申请审核表.doc(12页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、医师执业注册申请审核表姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日2填填 表表 说说 明明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写,表 3-4 由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填
2、写栏目中聘用科目时,申请临床类别按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写,申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、本表一式三份,一份存注册卫生行政部门,一份存聘用机构,一份存个人档案。12、如填写内容较多,可另加附页。3姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政 编码申
3、请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分4个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日5考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果印 章负责人: 年 月 日执业机构意 见级别:类别:拟聘用科目:负责人: 印 章年 月 日执业机构上级主管部门审批意 见级别:类别:拟聘用科目:负责人: 印 章年 月 日6表表 4卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印 章负责人: 年 月
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医师 执业 注册 申请 审核
限制150内