危险化学品经营许可证申请表.doc
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1、1编号:危危 险险 化化 学学 品品 经经 营营许许 可可 证证 申申 请请 表表申申请单请单位:位: 经经 办办 人:人: 填表日期:填表日期: 发证发证机关:四川省安全生机关:四川省安全生产监产监督管理局督管理局二二 00 年年 月月 日日2申请危险化学品经营许可证的企业应提交下列材料(一式四份和电子版一份):1 危险化学品经营许可证申请表 ; 2企业法定代表人身份证复印件; 3具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告; 4经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件; 5经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件; 6从企业法定代表人、主管人员、业务人员专业培训合格证书原件(经
2、 审验后退还)和复印件; 7成品油零售经营批准书复印件;(成品油经营企业需要) 8安全管理制度; 9剧毒化学品安全管理制度;(剧毒品化学品企业需要) 10易制毒品许可证正、副本复印件; 11危险化学品事故应急救援预案; 12经销品名详表。危险化学品经营许可证申请表填写说明危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书)或用打印机打印。 二、本表中的“名称” 、 “地址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、 联营企业、有限责任公司、股从有限公司、私营企业、其他企业) ;港、澳、台 商投资企业(合资经营企业港或奥
3、、台资;合作经营企业港或澳、台资; 港、澳、台商独资经营企业;港、澳、台商投资股份有限公司) 、外商投资企业 (中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司) 。 同时,如果是分公司、子公司或办事处,请在“公司类别”中 上划“ ” 。 四、 本表中的“非企业类型” 、 “经济性质” 、 “经营场所和储存设施的产权” 、 “经 营方式”等栏目分别在 上划“ ” 。 五、本表中的“企业属性”栏目,应当填写中央管理企业、省(自治区、直辖市) 属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的
4、品名, “其他危险化学品”应当填写 经营的类别。3企业名称注册地址联系电话传 真邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别分公司 子公司 办事处非企业类型个体工商户 零售商店(场)经济性质全民所有制 集体所有制 私有制 企业属性登记机关法定代表人安全负责人职工人数(人)技术管理 人数安全管理 人数注册资本 (万元)固定资产 (万元)上年销售额 (万元)地址经营场所产权自有 租赁 承包地址建筑结构储存能力储存场所产权自有 租赁 承包剧毒化学品其他危险化学品成品油申请经营危 险化学品范 围液化气4经营方式批发 零售 仓储 化工企业外设销售网点主要管理 制 度名称型号、规格数量状况备注主要消防 安全设
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- 危险 化学品 经营 许可证 申请表
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