国家高技术研究发展计划“863计划”管理实施细则.doc
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1、 项目申请受理编号:项目申请受理编号:甲状腺中青年医生研究甲状腺中青年医生研究申请表申请表(临床研究版)(临床研究版)课题名称课题名称: 申申 请请 人人: 申请单位申请单位: 联系电话:联系电话: 电子信箱:电子信箱: 申请日期申请日期: 2填 写 说 明一、申请书各项内容,要实事求是,逐条认真填写。表达力求明确、严谨,字迹要清晰易辨。请严格按照表中要求如实填写各项。二、请参考附件:临床设计关键清单,建议方案设计按照此标准设计。三、项目申请表中第一次出现外文名词时,要写清全称和缩写,再出现同一词时可以使用缩写;四、请将电子版申请表于 2015 年 7 月 20 日前发送到指定邮箱中,邮件请注
2、明“甲状腺中青年医生研究” 。3一、一、 申请人个人简历申请人个人简历姓 名性 别出生日期职 称证件类型证件号码所在单位地址联系电话个人信息电子信箱时间学校名称获得学历教育背景时间工作单位职务工作经历近三年主要的研究业绩既往发表的文章4二、二、 批准和支持信息批准和支持信息伦理委员会批准信息伦理委员会批准信息是否获伦理委员会批准否 是伦理委员会批准文号批准日期批准本研究的伦理委员会名称临床试验注册信息临床试验注册信息是否经临床试验注册否 是临床试验注册号批准日期临床试验注册结构名称其它支持信息其它支持信息是否有其它单位或基金支持?否 是其它支持单位或基金名称5三、三、 试验设计试验设计研究名称
3、研究目的研究类型治疗性研究 流行病学研究 诊断试验观察性研究 预后研究 预防性试验相关因素研究 病因学研究试验类型随机对照试验 非随机对照试验 无对照研究队列研究 诊断性病例-对照研究 横断面 诊断试验:诊断准确性纳入受试者方法分层随机 方便选择 随机抽样连续病例 组群随机 分段随机析因设计 N of 1 完全随机拉丁方设计 正交设计 序贯试验交叉设计 6四、四、 研究对象研究对象是否签署知情同意书否 是性别男性 女性 男女均可最小年龄最大年龄纳入标准排除标准征募研究对象情况尚未开始 正在进行 暂停或中断 结束 五、五、 干预措施干预措施组别样本量干预措施各组样本量与干预措施总计六、六、 结果
4、测量指标结果测量指标指标名称指标类型说明主要指标次要指标附加指标副作用指标7七、七、 研究实施时间与地点研究实施时间与地点研究实施时间研究实施时间研究实施时间自_至_征募观察对象时间自_至_随访时间(周/月/年及结果测量地点)研究实施地点研究实施地点国家(地区)省(市)单位(医院)承担研究单位的级别八、八、 质量控制项目质量控制项目随机方法计算机软件 随机数字表产生随机分配序列者中国临床试验注册中心统计学家 研究人员药物生产厂家 本实验组长单位药房 研究设计者随机分配序列保存者名单8九、九、 盲法盲法施盲对象是否盲法说明揭盲或破盲原则与方法十、十、 采集人体标本采集人体标本标本类型血液 唾液
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