医疗机构申请执业登记注册书.doc
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1、1医疗机构申请执业登记注册书医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 (章)设置单位(人) (章)法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号2医医 疗疗 机机 构构 简简 况况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 ( )中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 ( )主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码姓名 性别男女姓名
2、 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称法 定 代 表 人最高学历主 要 负 责 人最高学历占地面积建筑面积绿化率(%)建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注隶属关系3医疗机构诊疗科目申报表医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码代码 诊疗科目诊疗科目 01. 预防保健科02. 全科医疗科 03. 内科 03.01 呼吸内科专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 03.05 血液内科专业 03.06 肾病学专业 03.07
3、内分泌专业 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 03.99 其他 04. 外科 04.01 普通外科专业 04.01.01 肝脏移植项目 04.01.02 胰腺移植项目 04.01.03 小肠移植项目 04.02 神经外科专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.04.01 肾脏移植项目 04.05 胸外科专业 040501 肺脏移植项目 04.06 心脏大血管外科专业 040601 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 04.09 其他05. 妇产科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划
4、生育专业 05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他06. 妇女保健科 06.01 青春期保健专业06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业 06.05 妇女营养专业06.99 其他07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业 07.06 小儿肾病专业 07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.99 其他08. 小儿外科 08.01 小儿
5、普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业 08.05 小儿神经外科专业 08.99 其他409. 儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业 09.02 儿童营养专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业 09.05 儿童康复专业 09.99 其他 10. 眼科11. 耳鼻咽喉科 11.01 耳科专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业 11.99 其他12. 口腔科 12.01 牙体牙髓病专业 12.02 牙周病专业 12.03 口腔粘膜病专业 12.04 儿童口腔专业 12.05 口腔颌面外科专业 12.06
6、 口腔修复专业 12.07 口腔正畸专业 12.08 口腔种植专业 12.09 口腔麻醉专业 12.10 口腔颌面医学影像专业 12.11 口腔病理专业 12.12 预防口腔专业 12.13 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.99 其他14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科 14.03 美容皮肤科 14.04 美容中医科15. 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 15.99 其他16. 传染科 1
7、6.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.99 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科 23.01 职业中毒专业 23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 23.99 其他 24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科526. 麻醉科27 疼痛科28 重症医学科30. 医学检验科 30.01 临床体液、血液专业 30.02 临床微生
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