事故调查分析报告.ppt
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1、运用PDCA提高首席护士心律失常识别能力,质量改进部 朱玲凤,P D C A,P(plan)计划 D (do)执行 C(check)检查 A (action)行动(或处理),PDCA概念,PDCA四个特点!,PDCA循序渐进示意图,大环带小环,阶梯式上升,PDCA八大步骤,运用PDCA提高首席护士心律失常识别能力,围绕PDCA八大步骤展开!,Plan - 分析现状,2007年第四季度质改部对30位首席护士进行心电监护技能考核,约50%护士心电图知识缺乏,心律失常分辨能力低下,存在安全医疗隐患。,护士的声音:希望通过培训提高技能,确保病人安全!,对全院首席护士进行理论考试,共参加人数为98人,平
2、均分为73分,标准差为8.8,最低为59分,最高为94分,按得分大于80分为合格计算,大于80分者28人,合格率仅为28%。,目标设定:到2008年6月底首席护士心律失常识别能力提高到80%以上(考核合格率达到80%)。,合格率=,得分80分护士人数,考核总人数,100%,80%,28%,环境,机器,方法,人,材料,异常图谱,学习氛围,心律失常病例,考核方法,培训资料,鱼骨图,护士业务能力,护士长重视程度,心电监护,培训方法,护士学习能力,护士长业务素质,首席护士心律失常识别能力,Plan-寻找原因,医生重视,估计影响高中低,能控制影响吗?我们能否通过“调整”X影响项目Y的输出,对原因进行控制
3、与影响分析!,Plan-确定主要原因,控制与影响矩阵,影响,控制,控制之中,控制之外,高,中,低,护士长业务素质心律失常病例学习氛围,医生重视程度心电监护种类,培训资料异常图谱,护士业务素质 考核方法培训方法,从控制与影响矩阵中发现主要影响原因:1、培训方法2、护士业务素质3、考核方法,利用工具,寻找改进策略:1、头脑风暴法;2、最佳实践方法。,用什么工具去寻找改进策略,制订改进计划呢?,小组成员利用群策群力,对培训方法/护士业务/考核方法三个显著因子分别提出措施。,制定了评价准则,小组成员利用名目团体法综合评价,以选择最佳方案。,分值,内容,措 施 评 价,Plan-根据主要原因 制订计划,
4、采用最佳实践哟!,Plan-根据主要原因 制订计划,Do-执行计划,完善心电图培训体系 :与首席护士进行了访谈,了解培训需求;根据培训需求设置培训内容,制订培训计划,确定培训时间及老师;完成全院首席护士心电图理论知识培训;在各护理单元开展“每周一心律失常图谱”学习活动;整理培训资料,放于院内网上,便于点击学习。,提高护士学习能力首席护士必须参加质改部组织的心电图知识培训,到课率达90%以上;参与“每周一图谱”答题活动参与率达90%以上,答题正确率达90%以上;每日翻看本组病人心电图报告至少3份;收集心律失常图谱以PPT形式与科内护士共享一次。,Do-执行计划,考核评估方法,Do-执行计划,1、
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- 事故 调查 分析 报告 讲演 呈文
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