农村合作医疗基金管理.docx
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1、农村合作医疗基金管理(学术论坛杂志)2015年第五期一、我国新型农村合作医疗基金管理的现状和存在的问题一新型农村合作医疗基金管理现状1.基金管理机制初步构成,管理制度逐步完善目前,我国已经建立起比拟完善的新型农村合作医疗基金管理机制,并且对管理制度进行了规范。新型农村合作医疗的介入方比拟多,但以政府为引导,政府负责组织农民介入,并且对基金进行管理,基金收入和支出进行合理的管理。国务院办公厅在2004年专门公布一份文件,对基金的管理提出了详细的要求。无论是在基金管理原则、管理方式、管理主体、基金的收支等方面,这份文件都作了具体的规定。后来在基金运作经过中出现一些问题,国家也出台了部分文件进行了修
2、正。因而,总体来看,我国新型农村合作医疗基金管理机制初步构成,管理制度逐步完善。2.基金监管初步到位,医疗工作运行正常针对医疗机构多名目收费、服务不到位、滥检查、滥用药、小病大治、开大处方等现象,合作医疗管理部门制订了管理细则,加强监管,对发现违规的行为根据相关管理规定给予经济和行政处罚。在实际操作经过中,经常会发生医疗和基金运作的问题,这就需要加强监管,制订明确的监督规划,在监督时间、方式、监督主体和违约责任上作出明确规定。同时,在监督检查的方式上,我国的新型农村合作医疗基金管理也引入审计机制,做到帐、钱、物等相对应。通过一段时间的管理和处罚,这种现象从外表上得到了一定的改善,病历书写和服务
3、到位率得到了一定的提高。通过以上一系列最原始、最直接的监管,教育医院管理者和医务工作人员规范服务行为,从一定程度上治理了医疗行业的乱象4。3.构建基金网络平台,信息化建设基本构成合作医疗在启动之初就高起点地抓好信息化建设,利用先进网络平台,对参合、住院和门诊补偿管理的信息全部在电脑网络上处理,参合农民在定点医院住院、出院时能够即时办理补偿,相关信息能够通过网络即时反应至合管办,一方面做到快速、准确服务;另一方面便于统计和监测分析,为监管工作提供了科技平台。二存在的问题1.部分地区新农合基金运行不规范、不合理、不透明在基金的保险经过中,由于规定一定的费用门槛,造成费用的瞒报和多报行为,由于很多疾
4、病也许只需要门诊就能够治疗,但新型农村合作医疗基金对参合农民进行补偿时计算补偿费的起点,在起付线以上的费用才按比例报销,而在起点下面的费用则由参合农民本人支付。农民希望通过报销减少自付比例,而医院医生为增加收入也会多开药品,甚至部分医院为套取新农合资金而成心增加报销人数和报销金额等。另外,医生为了创收,会增加很多可有可无的检查,这都增加了医疗费用支出,影响了新农合资金的使用效率。2.基金监督不到位,缺乏法律根据基金审批的经过也就是基金运行的经过,因而就存在一个基金在运行经过中监督它能否符合国家新农合的政策的问题。合作医疗基金每年都在增长,对一个县域来讲,算是一个较大规模的基金,它所负担的人群也
5、是最广的,需要解决的问题也很多,往往有人把它比作“唐僧肉。就合作医疗本身政策要务实现的目的而言,压力就非常大,由于政策优惠程度的不断提高,农民的健康和保障意识不断加强,需求量呈爆发式增长。由于目前国家财政对医疗投入缺乏,各个医院为谋求本身的发展,在审批经过中的初审阶段都是由定点医疗机构本身对医院所花费用进行统计和审核,医院专干不专,监督不力,本身是医院内部的人,拿医院的工资,做合作医疗的事,存在“一家人管一家人的现象,无法进行本身监督,又没有第三方参与或把关,公信力弱,很难避免或消除夸张数据的可能性,会有虚假上报所需基金数目的情况发生,因而定点医疗机构依靠合作医疗的政策大力创收。而另一方面涉及
6、区域内合作医疗范围之外的其他健康社会问题,由于当地财力缺乏,也在有意识地想打合作医疗的“擦边球。所以,怎样加强监督合作医疗基金的使用,迫在眉捷。在基金获取审批的经过中,不仅难以监督医院能否违规做事,能否以身作则,频繁的人事变动也给监督工作带来不便。乡镇合管专干变动频繁,工作衔接不够,业务能力不精,也不利于宣传和资金监督等工作的开展。同时,目前基金监管缺乏法律根据。随着新农合工作的全面推进,新农合基金总量逐年增加,监管工作日趋繁重,合管办机构性质致使在监管处罚上处于相当被动局面,没有执法资格和权利,发现问题只能是核减补偿资金而不能从法律层面上对违规人员和事件作出处罚措施,不利于新农合工作的持续健
7、康发展。所以应尽快出台新农合监管及违规处罚等相关法律法规,为监管工作提供法律根据。3.基金管理手段落后,专业化程度低农村合作医疗的医药费报销是一项较冗杂的详细工作,很多地方主要还是靠手工操作,工作量大,效率低,人为因素较多。同时很多地方办公场所欠缺,票据管理混乱,并且大多数乡镇没有专门的农合办公场所,一般和财政所设置在一起,票据整理混乱。因而容易造成参合信息不准,参合信息录入不规范、不完好,错登、漏登现象还相当普遍,给参合农民办理报销补偿手续带来众多不便。二、完善我国农村新型医疗基金管理的建议一完善新筹资机制政府的重视和支持是建立农村医疗保障的根本和前提。自从新农合施行以来,国家要求各级财政屡
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