深圳市临床重点专科(中医专业护理学)评分细则(试行).doc
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1、- 1 -附件 8 深圳市中医重点专科(中医护理)建设项目评审细则深圳市中医重点专科(中医护理)建设项目评审细则(1000(1000 分分) )申报单位: 申报专科: 自评得分:评审要素评审要素评审方法评审方法评审标准评审标准得分得分备注备注一、综合管理(一、综合管理(160160 分)分)1.1.1院领导重视护理专业发展,主管护理院 长每季度开会或查房一次,督导或协调解决护 理工作中的问题;(10分)查看记录。4-6个月一次扣2分;6个月一 次或没有针对性解决问题,不得分;1.1.2制定医院护理工作发展与建设的中长期 规划并组织实施;在护士队伍建设、护理服务 改善、加强护理工作具有可行的支持
2、措施; (10分)无护理工作发展与建设的中长期规划扣5分, 没有明确目标和任务或有规划但未落实扣3 分,落实不到位酌情扣分;医院支持力度 一般,扣5分;缺乏如增加护理人力资源、 待遇、奖励、专项经费支持、护理用具等 具体支持措施或支持不显效,经费投入能 满足实际需要(至少与其他临床科室投入 同等水平)不得分; 1.1.3有持续提高护理技术的培训设施,建有 护士培训基地,如示教室、课室、示教用具等; (10分)护士示教室、课室、示教用具缺一项扣3分;1.11.1 基础基础 条件条件 (5050 分)分)1.1.4有护士队伍建设规划及培训方案,护理 人员分层级培训,有目标、有重点;(10分)查阅医
3、院相关资料无队伍建设规划和方案扣5分;目标、重点 不明确或没有体现实际效果,每一项扣2分;- 2 -1.1.5 全院建立有完善的后勤支持系统,如 PIVAS 系统、全自动发药、摆药及送药中心、 静脉导管中心、伤口造口中心、营养配置中心、 病人转运中心、延续护理中心、床位管理中心、 按楼层结算系统等,为临床一线服务。(10 分)医院有2 项后勤支持系统,得 10 分;缺 一项扣 5 分;有支持系统,但支持效果评 价或落实不到位,每项扣 2 分。1.2.1建立完善的三级护理质量控制体系; (10分三级护理质量控制体系不完善,不得分;1.2.2有护理质量持续改进的实施计划和管理 目标,评价方法合理、
4、科学、符合实际;(10 分)不符合要求,每项扣2分;1.2.3 至少每季度对护理质量效果进行评价、 原因分析,并有反馈意见;(10 分)每季度没进行评价、分析及反馈,每项扣2 分; 1.2.4 对护理质量存在的问题制定切实可行的 改进措施;(10 分)每季度有改进措施,不落实,每项扣2分; 没有改进措施,不得分;1.21.2 三级三级 护理护理 质量质量 控制控制 体系体系 (5050 分)分)1.2.5 对制定的改进措施有跟踪落实。(10 分)查阅三级护理 质量控制体系相关 资料没有跟踪落实,不得分;跟踪不到位,每 项扣 2 分。 1.3.1 拥有 3 个市级以上重点专科且所申报依 托专科须
5、为市以上中医重点专科(含市中医特 色专科)或市三名工程引进的高水平中医临床 团队的科室。(10 分)重点专科少一个扣 3 分;1.31.3 专科专科 建设建设 (2020 分)分)1.3.2能体现亚专业细化,建立至少3个以上亚专科,亚专科设置合理。(10分)现场查看 3 个专科 工作情况,并查阅 相关记录无建立亚专科记录或相关证明材料,扣分;查看重点专科或三名工程证书或相关证 明材料,重点专科少1个扣3分,无不得分。- 3 -1.41.4 床位数床位数 (1010 分)分)所依托专科每专科床位数不低于 45 张。 (10 分)查近 3 年医院科室 设置及床位分配等 文件资料;以评审 当年的实有
6、固定床 位计算低于要求,每少 1 张扣 1 分;低于医院科 室平均床位数或少于 40 张,0 分。 1.51.5 设备设备 配备配备 (1010 分)分)共用与专用的诊疗设备能够满足临床开展业务 工作的要求,配置达到市内领先水平。 (10 分)查阅近 3 年医院与 专科相关的诊疗设 备清单和专科设备 领物单并实地检查查看设备清单,设备不能满足临床开展业 务工作要求,扣 10 分;配置达不到市内先 进水平,扣 5 分;专科设备使用率低于 90%者,扣 5 分1.6.1 医院承诺按资助经费足额配套并做到专 款专用;(5 分)未承诺按资助经费足额配套或未做到专款专 用,不得分;1.61.6 经费经费
7、 投入投入 (1010 分)分)1.6.2 近 3 年本院对中医护理专科建设按计划 足额投入专项经费,能满足临床需要。 (5 分)查阅医院近 3 年财 务报表及原 始凭证本院未投入专项经费,扣 5分;没有按计划足 额投入,或存在因经费不足影响专科发展的 情形扣3分。1.7.1 护理管理信息系统能够满足中医临床数 据统计、不良事件上报等要求,能满足专科业 务、科研、随访等工作;(5 分)信息系统不能满足中医临床数据统计、不 良事件上报需求不得分;在工作现场查阅 不到本科业务工作信息,本专科病人信息 者,每缺 1 项扣 1 分。1.71.7 信息化信息化 建设建设 (1010 分)分)1.7.2
8、护理病历符合中医电子病历要求。(5分)现场检查信息系统, 查阅应用记录 护理病历记录不符合要求一处扣 1 分;未 实行中医电子化病历此项不得分。二、护理质量与安全(二、护理质量与安全(400400 分)分)1.2.1 为本地区中医三级医院相同专科前三名, 并逐年增加或维持稳定;(5 分)近三年专科出院病人数非同级同专业前三 名,不得分2.12.1 专科专科 收治收治 病人数病人数 (1010 分)分)2.2.2 占医院收治病人总量:为所有住院科室 的平均占比以上。(5 分)查阅近 3 年医院病 案室统计资料没有达到在医院内所占比例,每下降 1%扣 5 分,或非医院所有科室前三名, 扣 2 分。
9、- 4 -2.22.2 病床使病床使 用率用率 (5 5 分)分)达到 85%以上。(5 分)查阅三个科室近 3 年医院统计资料没有达到 85%,每降低 1%扣 1 分。2.32.3 平平 均住院均住院 日日 (1010 分)分)不高于本地区中医类三级医院同一病种平均住 院天数。(5 分)查阅近 3 年医院统 计资料并对照全市 中医医院医疗质量 监测评估数据高于全市同级中医医院同一病种平均住院 天数,扣 1 分;建设周期末平均住院天数 没有达到建设计划指标,每多 1 天(不足 1 天的按四舍五入计算)再扣 1 分。 2.42.4 收收 治病种治病种 (5 5 分)分)收治病人中本专科病种90%
10、,重点病种收治 人次占本科收治人次的 60%以上。 (5 分)查阅近 3 年医院统 计资料一项不符合要求,扣 5 分;每降低 5%再 扣 0.5 分。2.5.1 专科医护一体化合作落实率达到 100%;(5 分)查医护一体化查房,每月至少 1 次,少 1 次扣 0.5 分;2.52.应用质量管理工具(PDCA/QC 等)且持 续质量改进有成效;(5 分) 未开展不得分;有开展但未持续改进或无 成效扣 2 分; 2.5.3 突出护士在观察病情、评估健康状况, 解决患者问题,预警、预测、预防并发症,保 障患者安全、控制医疗风险的能力和作用; (5 分 ) 护士观察病情、评估不到位扣 1 分;未能
11、解决患者问题或未及时预防患者并发症扣 1 分; 2.52.5 护理质护理质 量管理量管理 (2525 分)分)2.5.4 创新机制,岗位管理及绩效管理有创新 有成效;(5 分) 查阅相关资料, 提问护士未进行岗位管理和绩效管理不得分;无创 新无成效扣 1 分; - 5 -2.5.5 病人营养状况、安全和风险评估预警、 慢病个案管理、出院后延续等服务内涵等并有 成效。 (5 分 ) 未进行病人营养状况、安全和风险评估预 警、慢病个案管理、出院后延续等服务不 得分;有开展但落实不到位酌情扣分。2.6.1 经医院医疗质量(安全)管理委员、医 学伦理委员会审定和授权,开展专科护士门诊; (5 分)未经
12、审核授权开设开展专科护士门诊,不 得分;2.62.6 专专 科护士科护士 门诊量门诊量 (1010 分)分)2.6.2 门诊量在本地区中医类三级医院相同专 科中前 3 名,并逐年增加。 (5 分)查阅 近 3 年医院统 计资料诊量不在本地区中医类三级医院相同专科 中前 3 名或没有逐年增加,不得分。2.7.1 开展多专科护理合作模式,包括护理查 房、护理会诊,有开展并记录;(5 分)未开展多专科护理合作模式不得分,每年 开展护理查房或护理会诊少于 10 次扣 1 分; 近 3 年未接受院内会诊,不得分;2.72.7 开展多开展多 专科护专科护 理合作理合作 模式模式 (1010 分)分)2.7
13、.2 专科护理人员为临床护理提供技术支持, 每年接受一定数量的院内会诊邀请,并建立登 记制度。 (5 分)查阅近 3 年的会诊 申请单及有关资料每年接受的院内会诊小于 3 次,扣 2 分 (最多扣 5 分) ;未建立登记制度,扣 5 分。2.82.8 优势优势 病种病种 (1010 分)分)每个专科明确三个优势病种的名称,病名(中 西医病名)规范。(10 分)查阅近 3 年医院资 料优势病种不少于 3 个,每少一个,扣 3 分; 一个中医病名不规范,扣 3 分。2.92.9 优优 势病种势病种 中医护中医护 理方案理方案 (6060 分)分)有三个优势病种中医护理方案且与临床一致, 体现辨证施
14、护且规范、合理,护理方法对症、 可行。(60 分)查阅病历,检查护 理文书中医护理方 案的实施情况,并 查在院患者 3 名 (覆盖三个病种)每缺一个病种扣 20 分; 一个病种未体现辨证施护扣 10 分, 护理方法不对症、欠可行,扣 10 分; 优势病种 1: 优势病种 2: 优势病种 3:- 6 -2.102.10 优势病优势病 种中医种中医 护理效护理效 果分析果分析 (6060 分)分)对三个优势病种中医临床治疗护理效果进行评 价(包括:主要症状、体征的改善等;患 者满意度等)。(60 分)查阅 近 3 年科室资 料每个优势病种 20 分: 未进行中医护理效果评价不得分, 效果评价内容不
15、全面酌情扣分 优势病种 1: 优势病种 2: 优势病种 3:2.112.11 中医专中医专 科护理科护理 质量评质量评 价方案价方案 (6060 分)分)三个优势病种均应有专科护理质量评价方案 (包括中医护理常规和技术操作规程制定情况, 护士掌握执行情况,护理效果评价等)。(60 分)查阅科室资料每个优势病种 20 分: 无中医专科护理质量评价方案不得分, 中医专科护理质量评价内容不全面酌情扣 分 优势病种 1: 优势病种 2: 优势病种 3:专科有 6 种以上中医药特色护理技术方法(含 名称、主要适应症、效果);(10 分)查阅近 3 年医院、 科室管理文件资料 及说明取得成无中医药特色护理
16、技术相关的资料不得分, 少 1 种扣 1 分;2.122.12 中医药中医药 特色护特色护 理理 (3030 分)分)医院和科室有鼓励发挥中医特色的具体措施。(20 分)效的证明材料无鼓励发挥中医特色的专科护理服务措施, 不得分;措施不明确具体、操作性不强扣 15 分;没有明显成效,扣 15 分。 2.132.13 中中 医技术医技术 护理操护理操 作量作量 (2020 分)分)专科开展不少于 6 项中医技术护理,中医技术 护理年操作量不低于平均水平或呈逐年增长。 (20 分)查阅近 3 年科室有 关资料及电脑信息 数据,科室提供开展 中医护理技术项目 清单,抽查 3 份运 行病历未开展不得分
17、; 科室开展中医护理技术项目数 6 项,每 项扣 2 分。2.142.14 技术技术积极开展中医护理技术创新工作,创新应用的 中医护理技术(指本院独创的中医护理技术实地查看科室开展 中医护理技术的创非全市领先水平或开展中医护理技术创新 应用每少 1 项扣 10 分。- 7 -创新创新 (2020 分)分)或对普遍应用的中医护理技术,在操作方法、 应用范围等方面有创新)项目数2 项,且处 于全市领先水平。(20 分)新应用项目及专业 学术组织或查新检 索等创新认定文件2.152.15 健康健康 教育教育 (1515 分)分)科室开展具有中医特色的健康教育和康复指导, 包括:生活起居、饮食指导、用
18、药指导、情志 调理、康复指导等,健康指导覆盖率 95%。 (15 分)实地查看,查阅相 关健康教育资料, 并访问入院近一周 内的住院患者 1 名 和准备出院的患者 1 名,了解出院指导 内容与相关记录是 否一致;现场考核 1 名护士掌握专科疾 病健康教育情况健康指导覆盖率95%扣 2 分;未体现中医 特色健康教育及康复指导不得分;健康教 育资料内容不全面酌情扣分;患者不知晓 健康教育内容酌情扣分;护士不掌握专科 疾病健康教育内容每人扣 2 分。2.16.1按照广东省医院临床护理质量管理与 控制指标(2014年修改版)监测至少14项安全 指标,有护理工作重点环节管理,有持续质量 改进;(20分)
19、未监测安全指标扣10分;不足14项扣0.5分; 无护理工作重点环节管理扣5分;无持续改 进扣5分,持续改进成效不显著扣1分;2.16.2输血、跌倒、压疮等不良安全事件以及 护理隐患缺陷等有主动报告制度并有上报资料; 有可执行工作流程;科学、合理、可行;(10 分)无上报制度,扣20分;无上报、无资料, 每项扣10分;2.162.16 护护 理质量理质量 安全安全 (1010 分)分)2.16.3 对不良事件及缺陷进行分析、整改措 施及跟踪、上报。(10 分)查阅近 3 年科室相 关资料,查 1 例不 良安全事件的分析、 整改落 实情况 不良事件及缺陷无分析及无整改措施,每 项扣 5 分。不及时
20、上报造成负面影响扣 10 分。逐步完善随访制度;(5 分)未建立随访制度,不得分;随访制度不完 善,扣 2 分; 2.172.17 随访随访 (1515 分)分)专科随访率大于出院患者的 80%。 (10 分)抽查随访登记资料、 实地抽查随访没有达到 80%,扣 5 分;每降低 1%再 扣 1 分。- 8 -三、科研教学(三、科研教学(120120 分)分)3.1.1 医院有鼓励开展中医护理临床教学、科 研的措施;设立护理教研室和护理科研小组, 提供开展中医临床护理教学研究指导和培训等 工作;(10 分)查阅相关资料 无鼓励措施或无落实措施实例,扣 2.5 分;未设立护理教研室和护理科研小组扣
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