最新版本出生缺陷上报表单模板.docx
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1、表 号:卫健统 62-1 表制定机关:国家卫生健康委批准机关:国家统计局批准文号:国统制201850 号有效期至:2021 年 04 月最新版本出生缺陷上报表单:医疗机构出生缺陷儿登记卡医疗机构出生缺陷儿登记卡省(自治区、直辖市) 区县 医院(保健院、所) ,医院编码产妇情况住院号 姓名 民族 出生日期 年 月 日 或实足年龄岁 母亲身份证号 通讯地址 联系电话 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入(元) 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 身高:_cm 分娩前体重_Kg
2、 孕期体重增加_Kg本次妊娠: 1 自然怀孕 2 辅助生殖 缺陷儿情况出生日期 年 月 日胎 龄 周(如不详,请圈1.28 周;2.28 周)出生体重 克胎 数 1.单胎 2.双胎 3.三胎及以上 若双胎或三胎及以上,请圈1.同卵 2.异卵 性别 1.男 2.女 3.不明 9.不详 结局 1.存活 2.死胎死产 3.0-6 天死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查(AFP、HCG、其他) 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间 1.产前(孕周) 2.产后七天内 出生缺陷出生缺陷医院监测医院监测出生缺陷诊断01 无脑畸形(Q00) 02
3、 脊柱裂(Q05) 03 脑彭出(Q01) 04 先天性脑积水(Q03) 05 腭裂(Q35) 左 中 右 06 唇裂(Q36) 左 中 右 07 唇裂合并腭裂(Q37) 左 中 右 08 小耳(包括无耳) (Q17.2,Q16.0) 左 右 09 外耳其他畸形(小耳、无耳除外) (Q17) 左 右 10 食道闭锁或狭窄(Q39) 11 直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛) (Q42) 12 尿道下裂(Q54) 13 膀胱外翻(Q64.1) 14 马蹄内翻足(Q66.0) 左 右 15.1 多指(Q69) 左 右 15.2 多趾(Q69) 左 右 16.1 并指(Q70) 左 右 16.2 并趾(Q
4、70) 左 右 17 肢体短缩包括缺指(趾) 、裂手(足)17.1 上肢(Q71) 左 右 17.2 下肢(Q72) 左 右 18 先天性膈疝( Q79.0) 19 脐膨出(Q79.2) 20 腹裂(Q79.3) 21 联体双胎( Q89.4) 22 唐氏综合征( 21-三体综合 征) (Q90) 23 先天性心脏病(Q20-26) 23.1 室间隔缺如(Q21.0)缺损大小_mm 23.2 房间隔缺如(Q21.1) 缺损大小_mm 23.3 房室间隔缺损(Q21.2)缺损大小_mm 23.4 法氏四联症(Q21.3) 23.5 肺动脉瓣和三尖瓣先天性畸形(Q22) 23.6 主动脉瓣和二尖瓣
5、先天性畸(Q23) 23.7 右位心(Q24.0) .23.8 动脉导管未闭(Q25.0) 缺损大小_ mm 23.9 大静脉先天畸形(Q26.0) 23.10 心脏的其他先天性畸形(Q24)_(描述)24 18 三体(Q91.0-91.2) .25 13 三体(Q91.4-91.6) 26 其他染色体异常(注明核型)_ 27 肾缺如(Q60.151) 28 先天性肾发育不良(Q60.4-Q60.5) 29 先天性肾盂积水(Q62.001) 30 多囊肾(Q61.301) 31 异位肾(Q63.201) 32 泌尿系统的其他先天性畸形(Q60-Q64) 33 隐睾 34 其他(写明病名并详细描
6、述) 孕早期情况患病服药接触其他有害因素发烧(38) 1 是 2 否病毒感染(类型: )1 是 2 否糖尿病: 1 是 2 否甲状腺疾病: 1 是 2 否梅毒: 1 是 2 否其他疾病名称:_磺胺类(名称:_) 1 是 2 否抗生素(名称:_) 1 是 2 否避孕药(名称:_) 1 是 2 否镇静药(名称:_) 1 是 2 否中药(中成药、饮片)1 是 2 否叶酸补充: 1 是 2 否其他:饮酒(剂量: ) 1 是 2 否农药(名称: ) 1 是 2 否射线(类型: ) 1 是 2 否化学制剂(名称: )1 是 2 否吸烟: 1 是 2 否其他:家庭史产妇异常生育史:1.死胎 例 2.自然流产
7、 例3.缺陷儿 例 (缺陷名: 、 、 )家 庭 遗 传 史: 1 是 2 否缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 1 三代以内直系 2 三代以内旁系(姑姨叔舅等)缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 1 三代以内直系 2 三代以内旁系(姑姨叔舅等)缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 1 三代以内直系 2 三代以内旁系(姑姨叔舅等)近 亲 婚 配 史:1.不是 2.是(关系 )填 表 人: 职称: 填表日期: 年 月 日医院审表人: 职称: 审表日期: 年 月 日省级审表人: 职称: 审表日期: 年 月 日填报说明:1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出 生缺陷的患儿。2.本卡为季报
8、,报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。区县级监测机构每年 5 月 28 日网络直报本年第 1 季度登记卡,8 月 28 日直报本年第 2 季度登记卡,11 月 28 日直报 本年第 3 季度登记卡,下年 1 月 31 日前直报本年度第 4 季度登记卡。围产儿数季报表围产儿数季报表20 年 季 省(自治区、直辖市) 区县 医院(保健院、所) 医院编码城 镇 (例)乡 村 (例)围产儿情况城镇(例)乡村(例)月份产妇年龄(岁)男女性别不明男女性别不明合计 出生缺陷2020死胎死产250-6 天死亡30围产儿死亡合 计35双 胎三胎及以上合计胎 数 (胞)(胞)城 镇 (例)乡 村 (
9、例)围产儿情况城镇(例)乡村(例)月份产妇年龄(岁)男女性别不明男女性别不明合计 出生缺陷2020死胎死产250-6 天死亡30围产儿死亡合 计35双 胎三胎及以上合计胎 数 (胞)(胞)表 号:卫健统 62-2 表制定机关:国家卫生健康委批准机关:国家统计局批准文号:国统制201850 号有效期至:2021 年 04 月出生缺陷出生缺陷医院监测医院监测城 镇 (例)乡 村 (例)围产儿情况城镇(例)乡村(例)月份产妇年龄(岁)男女性别不明男女性别不明合计 出生缺陷2020死胎死产250-6 天死亡30围产儿死亡合 计35双 胎三胎及以上合计胎 数 (胞)(胞)备注:填 表 人: 职称: 填表
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