广州市社会医疗保险参保人临时异地急诊就医备案登记表.doc
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广州市社会医疗保险参保人临时异地急诊就医备案登记表广州市社会医疗保险参保人临时异地急诊就医备案登记表备案号 操作员 备案日期 (盖章)姓名性别年龄医保卡号所属单位联系人联系电话就医地点 省 市/县外出原因单位盖章以下由医院方填写医院名称医院级别联系电话急诊入院 情况(请注明主诉、病史、诊断等)主诊医生签名: 日期:入院(急诊留观)时 间病区床位是否核对病人身份已核对身份证件 无 其他医院医务部门盖章年 月 日身份证件(正面)复印件粘贴处身份证件(反面)复印件粘贴处备注:1.请就诊医院如实填写,以作为参保人申请报销的重要资料。2.此表仅为备案登记用,不作为承诺予以医疗费用零星报销的凭证,但申请零星报 销时,需提供此表。
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