公务员工伤认定工作办事指南.doc
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1、1编号: 公公务员务员工工伤认伤认定申定申请请表表申请单位:申请单位:公务员姓名:公务员姓名:公务员个人社会保险编号:公务员个人社会保险编号:填表日期:填表日期: 年 月 日2姓 名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码单位职务联系电话单位地址邮政编码职 位参加工作 时间事故时间、地点及 主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病 危害岗位接触职业病 危害时间受伤害经过简述 (可附页)3申请事项:申请人签字:年 月 日机关(单位)意见:经办人签字 (公章)年 月 日经办人签字: 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见负责人签字:
2、(公章)年 月 日 备注: 4填表说明: 1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。 2、在首页申请单位处加盖单位组织(人事)部门印章(无人事管理权限的 单位,加盖单位公章)。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按 初诊时间填写。 5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作, 受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害 作业,起止时间,确诊结果。 6、申请单位提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医 疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医
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