关于门诊慢性特殊疾病管理暂行办法.doc
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1、- 1 - 附件 3毕府规登- - -关于修改毕节市城镇职工基本医疗保险门诊 特殊疾病管理办法的通知 (征求意见稿)(征求意见稿)各县(区)人力资源和社会保障局,金海湖新区社会事务管理局:为了适应我市经济社会发展和国家有关政策调整的需要,根据中华人民共和国社会保险法有关规定和国家关于“放管服”工作要求,经研究,我局决定对毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法(毕人社通2015467 号)作如下修改:1、删除第十四条第二款“定点机构须充分保障门诊特殊疾病药品供应,门诊特殊疾病病人所购药品出现缺货或断货的,应出具药品缺断货证明。门诊特殊疾病病人持两家以上(含两家)定点机构的药品缺断货证明,
2、经参保地社保经办机构电话或书面同意后可外购药品。 ”三、将第十六条第一款“门诊特殊疾病的监督管理工作,由市、县(区)人力资源和社会保障部门相关职能机构负责,监督由医疗待遇稽查机构牵头,基金监督管理机构、社保经办机构等职能部门(单位)配合。 ”修改为“门诊特殊疾病的监督管理工作由市、县(区)人力资源和社会保障部门相关职能机构(科室、单位)负责,各相关职能机构(科室、单位)要相互协作,形成监管合- 2 -力。 ”四、将第十七条“医疗待遇稽查机构要将稽查中发现的违规情况及处理意见书面通知社保经办机构,社保经办机构根据稽查意见予以处理,并将处理结果报人力资源和社会保障行政部门备案。 ”修改为“社保经办
3、机构要加强服务协议管理,医疗待遇稽查机构要加强稽查,依法依规处理管理和稽查中发现的各类问题,并将处理结果报同级社保行政部门备案。 ”本通知自公布之日起施行。附件:毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法(修改版) 毕节市人力资源和社会保障局年 月 日抄送:市、县(区)社保经办机构,医疗待遇稽查机构,人力资源和社会保- 3 - 障信息机构。毕节市人力资源和社会保障局 年 月 日印发- 4 -毕节市城镇职工基本医疗保险 门诊特殊疾病管理办法(2019 年修正版)第一章 总则第一条 为保证城镇职工患门诊特殊疾病时得到及时有效治疗,提高医疗保险基金使用效率,根据毕节市城镇职工基本医疗保险暂行办法
4、(毕府通20125 号)及省人力资源和社会保障厅关于印发贵州省基本医疗保险异地就医即时结算门诊特殊疾病管理规范的通知(黔人社厅发201437 号)精神,结合我市实际,制定本办法。第二条 本办法适用于参加毕节市城镇职工基本医疗保险的所有人员(以下简称“参保人员”)。第三条 按照统一管理、分级负责的原则,市、县两级社会保险经办机构(以下简称“社保经办机构”)分别负责门诊特殊疾病的办理,同时配合其他相关职能部门做好门诊特殊疾病的监督管理。第四条 门诊特殊疾病定点医疗机构和定点药店(以下统称“定点机构”)的资格审查和资格取消按国家有关规定执行。门诊特殊疾病定点机构实行服务协议管理,服务协议由市社会保险
5、事业局拟定。第二章 门诊特殊疾病的办理- 5 - 第五条 门诊特殊疾病是指诊断明确,治疗方案相对固定,长期需要在门诊治疗或用药的慢性疾病,分限额结算病种和非限额结算病种两类。第六条 门诊特殊疾病办理条件参照贵州省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病办证条件及毕节市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病办证条件的规定执行。办证条件如有新规定时,从其规定。门诊特殊疾病的并发症或后遗症符合门诊特殊疾病申报病种范围的,可申请办理。第七条 参保人员申请办理门诊特殊疾病,须向参保地社保经办机构提交门诊特殊疾病申请表,并提供二级(含二级)以上医院出具的近 2 年之内相关病史资料。社保经办机构收到参保人门诊特殊疾病申请
6、后,组织专家检查鉴定,对符合办理条件的给予办理。第八条 以下情况经参保地社保经办机构审查病史资料符合办理条件的,可直接办理:(一)提供近半年内省级医疗机构住院详细病史资料的;(二)慢性肾功能衰竭透析治疗;(三)恶性肿瘤;(四)器官移植术后抗排异药物治疗;(五)心脏介入治疗或瓣膜置换术后的抗凝治疗。第九条 门诊特殊疾病实行复查管理,具体规定由市社保- 6 -经办机构制定。第三章 门诊特殊疾病待遇第十条 已取得门诊特殊疾病待遇的参保人员,可持社会保障卡选择签订门诊特殊疾病服务协议的定点机构就医、购药,享受门诊特殊疾病待遇。参保人员最多可享受 3 个门诊特殊疾病病种待遇。第十一条 对所办理的门诊特殊
7、疾病具有治疗作用,且符合城镇职工基本医疗保险诊疗目录城镇职工基本医疗保险药品目录城镇职工基本医疗保险一次性医用材料目录范围及有关规定的就医、购药费用,纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围,不实行起付标准,支付金额不计入统筹基金个人年度累计最高支付限额。限额结算病种发生的费用,个人负担 20%,统筹基金支付80%,统筹基金支付部分实行按病种限额封顶。参保人员每次就医或购药的费用,基金支付部分不得超过本自然季度剩余月数限额,超过部分,由个人全额负担。非限额结算病种发生的费用,个人负担 10%,统筹基金支付 90%,统筹基金支付部分不设置限额。门诊特殊疾病病人外购药品或其他特殊情况,需一次性购买
8、超过本自然季度用药量的,经社保经办机构书面或电话同意后,可以购买,并在以后限额中作相应扣减。门诊特殊疾病病人住院的,住院期间不享受门诊特殊疾病- 7 - 待遇;出院后的门诊特殊疾病待遇按相应病种日均限额标准扣减住院天数后核算。第十二条 门诊特殊疾病统筹基金限额结算病种及其标准如下: (一)甲状腺机能亢进或减退,限额标准 150 元/月。(二)支气管哮喘,限额标准 150 元/月。(三)原发性高血压(原发性高血压并心损害、原发性高血压并脑损害或原发性高血压并肾损害),限额标准 200 元/月。(四)重症肌无力,限额标准 200 元/月。(五)痛风,限额标准 250 元/月。(六)类风湿性关节炎,
9、限额标准 250 元/月。(七)慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病并肺心病或慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭),限额标准 250 元/月。(八)冠心病(冠心病并心肌梗塞、冠心病并严重心律失常、冠心病并心脏扩大),限额标准 250 元/月。(九)癫痫,限额标准 300 元/月。(十)精神分裂症,限额标准 300 元/月。(十一)慢性活动性肝炎,限额标准 300 元/月。(十二)肝硬化(失代偿期),限额标准 400 元/月。(十三)脑血管意外后遗症(脑出血、脑血栓、脑梗塞后遗症),限额标准 400 元/月。(十四)糖尿病(糖尿病并心损害、糖尿病并脑损害、糖尿病- 8 -并肾损害、糖尿病并周围神经损害或糖
10、尿病并视网膜病变),限额标准 400 元/月。(十五)帕金森氏病,限额标准 400 元/月。(十六)再生障碍性贫血,限额标准 400 元/月。(十七)血友病,限额标准 400 元/月。(十八)慢性肾小球肾炎,限额标准 400 元/月。(十九)肾病综合征,限额标准 400 元/月。(二十)系统性红斑狼疮,限额标准 400 元/月。(二十一)慢性肾功能衰竭(不需透析者),限额标准 600 元/月。(二十二)心脏介入治疗或瓣膜置换术后抗凝治疗,限额标准 600 元/月。(二十三)恶性肿瘤(不需门诊放化疗者),限额标准 1400 元/月。第十三条 门诊特殊疾病非限额结算病种如下:(一)慢性肾功能衰竭透
11、析治疗。(二)恶性肿瘤门诊放、化疗。(三)器官移植术后抗排异药物治疗。第四章 就医服务管理与费用结算第十四条 门诊特殊疾病病人在毕节市内门诊特殊疾病定点机构就医、购药发生的费用,个人负担部分与定点机构直接结算,也可使用医疗保险个人账户或现金进行支付;统筹基金支付- 9 - 部分由定点机构向社保经办机构申请结算。第十五条 异地居住或其他原因需在市外就医、购药的参保人员,能够实现即时结算的,必须通过与我市联网的异地就医即时结算平台即时结算;不能实现即时结算的,凭社会保障卡、医疗机构就医购药发票、费用明细清单到参保地社保经办机构审核报销。第五章 监督管理第十六条 门诊特殊疾病的监督管理工作由市、县(
12、区)人力资源和社会保障部门相关职能机构(科室、单位)负责,各相关职能机构(科室、单位)要相互协作,形成监管合力。门诊特殊疾病定点机构经营服务行为接受社会监督,具体由医疗待遇稽查机构负责受理。第十七条 社保经办机构和医疗待遇稽查机构要加强服务协议管理和稽查,依法依规处理管理和稽查中发现的各类问题,并将处理结果报同级社保行政部门备案。第十八条 定点机构或门诊特殊疾病病人有以下情形之一的,取消定点机构城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格或定点零售药店资格及门诊特殊疾病定点资格外,对违规的参保人员进行通报,情节严重的按十九条规定执行:(一)定点机构与门诊特殊疾病病人串通,以药换药,以药换物的;(二)利
13、用门诊特殊疾病的医疗费或药品换取现金的;- 10 -(三)弄虚作假等其他违规行为的。第十九条 定点机构、参保人员或社保经办机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊医保基金的,根据中华人民共和国刑法、 中华人民共和国社会保险法以及行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定等法律法规处理。第六章 附 则第二十条 本办法施行前已享受门诊特殊疾病待遇的参保人员仍然享受待遇,本办法没有明确支付标准的按原待遇标准执行,本办法施行后新申请门诊特殊疾病的,严格按照本办法规定执行。第二十一条 本办法施行后,本统筹地区内门诊特殊疾病病人因工作调动参保地发生变化的,其原享受待遇的门诊特殊疾病病种不在本办法规定病种范围内
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