呼吸机相关性肺炎.doc
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1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】主要根据临床特点、X 线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多;痰液涂片革兰染色可见细菌,白细胞计数增多10.0109/L,或较原先增加 25%;X 线胸片出现新的或进展中的浸润灶;气管吸出物定量培养阳性,菌落计数105/L,临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在 X 线胸片上不易区别,常表现为:1 两肺广泛点状浸润影;2 片状大小不一,不对称的浸润影,
2、常伴肺气肿、肺不张,偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱;3 两肺弥漫性模糊,阴影密度深浅不一,以细菌性感染较多见;4 两肺门旁及内带肺野间质条絮影,可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝,以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察 X 线胸片。【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养,明确病原,及时使用敏感抗生素。病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击,降阶治疗”及时胸部影像学检查,明确病变范围加强呼吸道管理,促进分泌物排除,减少其他并发症的发生及时报院感卡,上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素,甚至超广谱抗
3、生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括 VAP)下降,反而使其发生率有所上升,并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外,亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识,特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播 VAP 病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植,医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103105cfu/cm2,若不洗手就接触另一患者,极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植,并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起 VAP。 1.2 共用器械
4、的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是 VAP 发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%3.0%,部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是 VAP 病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时,污染了管道系统,从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。传统方法是每 24h 更换 1 次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)推荐至少 48h 以上更换 1 次,以减少管道被污染的机会9 。目前认为呼吸机管道以 27 天更换 1 次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是 VAP 发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理
5、,温度应在 50左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在 4550之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换 1 次。 1.3 患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行,易累及患者和医务人员,并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施,即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣,此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。 1.4 病室管理 由于患者气管插管或气管切开后,下呼吸道与外界直接相通,丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此,
6、将病人安置在单人监护病房,医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐;严格控制探视,必要时家属应穿隔离衣,戴口罩、帽子,换拖鞋,避免交叉感染;病房定时开窗通风,每日紫外线消毒 2 次,地面用消毒灵拖擦 3 次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境,特别是重症监护室均应保持干爽,监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。 2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 2.1 气道管理 上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分,能保护气管和支气管黏膜,维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物,在一定程度上起到了预防肺部感染的生理
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