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1、癫痫的胼胝体切开术操作规范【适应证】1 顽固性癫痫,临床以失张力性、强直和强直-阵挛性癫痫发作为主者。2 额叶癫痫,多灶性癫痫。3 致痫灶呈弥散性分布,如 Rasmussen 综合征、婴儿偏瘫、Lennox-Gastaut综合征。4 定位灶不明确的复杂部分性癫痫,采用其它手术方法不能缓解癫痫发作者。【禁忌证】1 能够切除癫痫起源灶的患者。2 严重的智能障碍者为相对禁忌证。【术前准备】1 多次 EEG 检查(至少 3 次),证实有癫痫样异常放电,但又无可切除致病灶者。2CT 或MRI 检查,神经心理学检查。3 脑血管造影,排除血管病变,并了解静脉的位置,以防术中损伤中央静脉。4 停用抗癫痫药 1
2、2d。【操作方法及程序】1胼胝体前部切开术(Anterior Callosotomy)于非优势侧冠状缝前 2.5cm 处沿中线马蹄形头皮切口,基底翻向颞部,对右大脑半球占优势的患者或有显著的左半球病变的患者可偏于左额部作切口。矢状窦上出血用明胶海绵覆盖止血。弧形切开硬脑膜,基底朝向矢状窦暴露右额叶表面,此时若脑不松软,应行甘露醇滴注、过度换气、穿刺侧脑室放出脑脊液等方法降低颅内压。暴露的皮质有桥静脉进入矢状窦时,可电凝切断。在显微镜下操作,向外侧牵开右额叶,经纵裂池进入大脑纵裂,仔细分离两侧扣带回之间的粘连及电凝大脑镰上的小静脉并切断,注意不要误认扣带回为胼胝体。 继续向深部分离即可找到胼周动
3、脉及其下方有白色光泽的胼胝体,暴露出所需切开的胼胝体长度。用双极电凝处理胼胝体表面的小血管,用神经剥离子从后向前切割胼胝体纤维,直至看到下方蓝色半透明的室管膜组织为止。 其膝部和嘴部的纤维可用细吸引器切割,切开的纤维之间用明胶海绵分开以防止切割断的纤维再融合。 若严格地沿胼胝体中线切开,即可进入透明隔腔,可避免进入侧脑室。切开胼胝体的前 2/3或全长的 80%,长度约为58cm,宽度在 2mm左右,深度为0.71.0cm。严密缝合硬脑膜,骨瓣复位,缝合骨膜,头皮分两层缝合,皮下放橡皮片引流24h。2 胼胝体后部切开术(posterior callosotomy)与胼胝体前部切开时切口和颅骨钻孔
4、的部位相似,切口前缘位于中央沟附近,皮瓣翻向枕部。 顶叶表面的中央沟引流静脉不能切断,尽可能在其前或后进入纵裂,将右顶叶向外牵开。 显露出胼胝体后部,此步骤常比胼胝体前部切开时容易,因为有较宽的大脑镰阻止了两扣带回之间的粘连,放入牵开器即可达胼胝体压部。 不管以前是否做过胼胝体前部切开,切开胼胝体后部时通常是从压部的后缘向前切开胼胝体,并将其下的海马联合纤维切开。 其它步骤同胼胝体前部切开术。【注意事项】1 注意保护回流入上矢状窦的主要桥静脉,勿损伤中央沟静脉。避免伤及大脑前动脉的分支。2 不要损伤胼胝体压部后缘的 Galen静脉,需妥加保护。3 严格沿胼胝体中线切开,同时不要穿破脑室顶部之室
5、管膜,如有破裂,应严密缝合硬脑膜,防止脑脊液漏。4 尽可能在颅内压较低的状态下进行手术,勿强力牵拉额叶的内侧面,造成脑组织损伤。5 注意对胼胝体的辨认,勿将扣带回误认为胼胝体。6 术后加强应用抗癫痫药物,防止手术后血中抗癫痫药物浓度减少,引起癫痫大发作。7 若术后 12 个月内癫痫发作仍无好转,应考虑行全部胼胝体切开,二期手术通常在26 个月后进行。【并发症】1 无菌性脑室炎和切口感染。2 脑水肿和脑梗塞。3 急性失连合综合征(acute disconnection syndrome):表现为缄默,左侧失用(常误认为偏瘫),左半视野忽视征(常误认为偏盲),左侧肢体乏力。可持续数天至数月后自行恢复。常并发于全部胼胝体切开术后,多为暂时性的,数周内自行缓解。4 后部失连合综合征:常在胼胝体后部切开后发生,为感觉性失连合综合征,由于感觉输入为双侧性,故无重要意义。5 裂脑综合征 (split brain syndrome):两半球的感觉及运动功能丧失联系。 患者日常生活能力(如穿衣、 吃饭、 购物等)几乎完全丧失,大多数患者可逐步好转,极少数为永久性。
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