窒息中毒事故案例汇编.doc
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1、窒息中毒事故案例汇编 上海某钢铁厂氩气窒息事故一、事故经过上海某钢铁厂为扩大生产项目,准备新建 2 台 VD 炉(真空排气炉)。该项目由上海市某工业设备安装公司承建,从 1997年 3 月份起施工,至事故发生前还未完全竣工。1997 年 9 月 10日下午 1 时许,安装公司 5 名工人进入 VD 炉施工,用氧气及乙炔混合气体进行气割作业,下午 2 时许厂方职工发现施工人员躺在炉内,即进行抢救,另 1名消防队员带防毒面具下炉也即昏倒。后经对炉内机械排风以及下炉抢救人员佩戴供氧式面具等措施后才将 6 人拖至炉外。经医院抢救,5 名安装工人死亡,1 名消防队员脱离了险情。 现场调查,在建的 VD
2、炉呈圆柱形敞开状,直径有 6 米,深 6.8 米,洞口经现场采样分析,未采集到一氧化碳及硫化氢。经现场勘察,VD 炉外有氩气管从炉口通至炉内底部,氩气管阀门临近炉口处,当时氩气管已接通供气。调查人员于当日傍晚采集空气样品经检验室分析,氧含量为 67%(正常空气中含量为 21%),此外又对采集的空气样品进行色-质分析,氩气含量大于 50%,初步认定该起事故是因为氩气沉积炉内底部置换空气造成缺氧窒息死亡。 二、事故原因分析厂方和施工方均不了解氩气对人体的特性。事故发生前有关方面用氩气对炉内进行通氩试验,此次试验并未通知施工人员。在进行试验过程中大量氩气进入炉内,因氩气的空气比重大,进入炉内的氩气沉
3、淀在炉底,并置换出炉内的氧气,使炉内空气中含氧降低,氩气浓度显著增加,此时下炉施工的 5 名安装工不明底细,由于缺氧相继倒在炉内;在抢救过程中,厂方未采取正确有效的防护措施,没有佩带供氧式面具,延误了抢救机会,造成了 5 死、1 伤的重大急性职业性伤害事故的发生。焊接氩气窒息事故一、事故经过2006 年 7 月 23 日在某项目中,焊工秦某在焊接完 30 寸管的焊口后,在进入管内看里口时发生氩气中毒,昏到在管内,经抢救无效死亡。二、事故原因分析1、 工人安全意识很差,自我保护能力很差;2、 施工技术交底工作做得很差,风险分析工作做得很差;3、 施工过程管理存在问题,票证书制度在项目上没有得到彻
4、底执行。风镐错接气源 氮气引起窒息一、事故经过2001 年 6 月,湖南省某石油化工厂进行装置扩容改造。施工单位在生产装置内实施土建挖孔桩作业,作业人员使用的工具为压缩空气驱动的风镐。桩孔为一个直径 13m、深 11m 的井孔。施工作业第一天一切正常,第二天,井孔挖至 3m,作业前进行了氧含量、可燃物、有毒物分析(氧含量 197,可燃物、有毒物含量未检出),并办理了进设备作业票。作业开始,工人下井 5 分钟后出现胸闷、头昏的症状,当事人自认为是身体不适,出井换人作业,换人后,井下人员仍出现胸闷、头昏的症状,领班人员感到情况不对,向安全管理人员报告。安全管理人员赶到现场,当即从井孔内取样分析,分
5、析结果:氧含量 10、可燃物含量、有毒物含量未检出。对施工人员进行询问并对施工工具进行检查发现:风镐气源被错接在氮气管线上。二、事故原因分析施工单位未经生产单位同意擅自动用气源将氮气引做动力驱动风镐是事故的直接原因。第一天施工时井孔较浅氮气浓度不高,作业人员感觉不到,第二天井孔深度增加,风镐喷出的氮气在并内聚集,使氧含量下降,作业人员出现窒息症状。三、事故教训:施工单位进入化工生产装置施工,不得动用生产现场生产设施(开关、阀门、按钮),如确实需要动用装置内的设施,必须经生产装置工艺负责人同意、由生产操作人员配合、监护下完成。丹阳市某集团化工助剂厂“1117”重大中毒窒息死亡事故丹阳市某集团化工
6、助剂厂“1117”发生三死二伤重大死亡事故后,镇江市和丹阳市政府的领导极其重视,与有关部的负责人迅速赶到现场处理事故,并及时向省有关部门作了汇报。省劳动厅、总工会、化工厅的领导接到报告后立即赶到事故现场,对该事故的调查处理提出意见和要求。据此我们镇江市与丹阳市有关部门的人员成立了事故调查组对“1117”重大死亡事故进行了调查,调查报告如下: 一、一、 、事故经过、事故经过 1993 年 3 月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目,租赁给本厂副厂长陆筱平,并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。1999 年 5 月份和 6 月份、省石
7、化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考察,并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。经评审认为该项目的技术路线可行,同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合环境影响评价技术导则的规定:经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于 l999 年 8 月 1 日试产:在整个试产过程中,厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷,即转化池与反应釜不配套,盐析池与离心机不配套,严重影响到生产工艺的优化。为了进一步完善工艺配套设施,决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了关于增设一座转化池和盐析池的申请报告 ,丹阳市
8、环保局 1999 年 10 月21 日批准同意增设后,该工程于 10 月 22 日即行动工,1 月 30日结束。转化达池的作用是:将原料烟道灰 (主要成份为废铅粉末) 、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于 11 月 1 日曾下到池底(池深 2.6m、直径 2.4m)检查工程质量情况,未发现任何异常情况,并于 11 月 11 日开始安装转化池 PVC 内衬(防漏及光滑)。施工三天,前后有四人下池。11 月 13 日助剂厂对转化池进行了充注水试漏,经检查未发现任何漏水及其它问题后,于 11月 14 日将池内试漏的清水抽掉,池底仅剩下部分余水,约
9、0.3米深,拟作使用前清洗用水。这以后一直未有人下过池,也未经任何施工。直至 11 月 17 日由车间主任褚振宽带领三名工人,对该转化池安装搅拌机减速器(减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上,作池内搅拌减速用) 。在安装过程当中,无任何人发观有异常情况和不良反应。13 时 45 分时,正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底,且马上出观昏迷发抖等现象。一起工作的三人均认为他是摔伤所致,庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽,当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象,当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人” ,很快有几人赶到现场,见池内三人的情况,又误认为
10、是触电所至,急叫人拉下总电闸,随后单位领导及其他员工均赶到现场。庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底,紧跟随的沈江辉也下到池底,可当他俩下到池底后,摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至,可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人,立即用钉钯将五人全部救出池外,并快速请求了外界的支援,及时向当地 110、120、派出所和消防队等单位打电话报告,这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救,将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时 40 分钟,在抢救时间和措施上都尽了最大努力,不幸的是庄荣锁、陆
11、仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。 事故发生后,省劳动厅、省总工会、省化工厅、省防疫站、镇江市和丹阳市政府的领导和有关部门都非常重视,专门组织有关部门的人员到现场调查取样分析。丹阳市委书记、市长亲自到医院看望了病人,指示全力抢救伤者;积极做好善后工作,严肃处理责任者。二、事故原因分析二、事故原因分析 (一)直接原因:该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳,沉积到新安装转化池内,由于一名安装人员不慎跌落到池底,其它人员相继下池抢救时中毒,这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后,江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部
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