成都市职工工伤(职业病)伤残程度鉴定表 表(一).doc
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成都市职工工伤(职业病)伤残程度鉴定表 表(一)单位名称: 成劳鉴字 号被鉴定人 姓 名性别出生年月被 鉴 定 人 身份证号码社会保险 编 码主要受伤 部 位伤残事故 发生时间照 片联 系 人 姓 名联 系 电 话联系地址受伤经过及用人单位、工伤职工或者其直系亲属 意见:年 月 日(公章)成都市劳动能力鉴定中心审核意见:年 月 日(公章) 成都市劳动能力鉴定委员会鉴定结论(代鉴定结论通知书):年 月 日(公章) 提供资料明细: 1、劳动保障行政部门工伤认定决定书及其复印件; 2、本人书面申请; 3、出院证明及医疗诊断的相关资料; 4、本人 1 寸照片 5 张; 5、本人身份证及其复印件(鉴定体检时携带原件) 。 申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的,可在收到本结论之日起 15 日内向四川省劳 动能力鉴定委员会申请重新鉴定。(本表一式四份,用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定中心、社会保险经办机构各一份。 )
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- 关 键 词:
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