关于开展市区养老服务需求评估工作的通知.doc
《关于开展市区养老服务需求评估工作的通知.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《关于开展市区养老服务需求评估工作的通知.doc(5页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、 1 附件 1 金华市区居家养老政府购买服务补贴申请表姓 名身份证号码性 别出生年月民 族文化程度文盲 略识字 能读字,最高学历 籍 贯婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚经济条件低保 低保边缘(低保标准 1.5 倍以内) 其他低收入家庭(低保标准 3 倍以内) 月社会养老金为 元年 龄60-70 岁 70-80 岁 80-90 岁 90-100 岁 100 岁及以上户籍所在地 区(县) 街道(乡镇) 社区(村)居住地址 路 号 幢 单元 号住宅电话 邮 编 手机家庭成员基本情况姓名与申请人关系性别年龄工作单位或 从业情况联系电话代理人姓名与申请人关系代理人地址 路 号 幢 单元 号电 话手机本人为
2、申请养老服务补贴,同意社区和政府部门核对经济状况、评估养老需求。申请人(代理人)签字: 2 注:评估分值=总分1/2。正常(0 分)、轻度依赖(0X5 分)、中度依赖(5X25 分)主要参数评估-老年人生活自理能力评估事项评估内容评估分(1)进食0 分 在合理时间内(约十 秒吃一口)可用筷子 进食。5 分 需别人帮助或只会 用汤匙进食。10 分 无法自行取食 或耗时过长。(2)移动0 分 可独立完成,包括 轮椅的刹车及移开 脚踏板。5 分 需要稍微协 助或口头指 导。10 可自行从床上坐起, 但移位需帮助。15 分 需帮助方可坐 起来或移位。(3)个人卫生0 分 可独立完成洗脸、洗 手、刷牙及
3、梳头。5 分 需要别人帮助。(4)入厕0 分 可自行进出厕所, 不会弄脏衣物,并 穿好衣服。使用便 盆者能自行清理。5 分 需帮助保持平衡、 整理衣服或使用厕 纸。便盆能取用,但 依赖他人清理。10 分 需他人帮助。(5)洗澡0 分 可独立完成。5 分 需要别人帮助(6)行走于平 地上0 分 可独立行走 50 米以 上。5 分 需稍微扶持 或口头指导 可行走50 米 以上。10 分 虽无法行走,但可 独立操纵轮椅并可 推行轮椅 50 米以上。15 分 需别人帮助推 轮椅。(7)上下楼梯0 分 独立完成。5 分 需要稍微帮助或口 头指导。10 分 无法上下楼梯。(8)穿脱衣服0 分 可自行穿脱衣
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 关于 开展 展开 市区 养老 服务 需求 评估 工作 通知
限制150内