膝骨关节炎(膝痹)中西医结合临床实践指南.pdf
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1、实用医学杂志2021年第37卷第22期The Journal of Practical Medicine2021 Vol.37 No.22doi: 10.3969/j.issn.10065725.2021.22.001基金项目: 广东省科技计划项目 (编号: 2021B1111610007) ; 广东省自然基金项目 (编号: 2021A1515011545) ; 广东省中医药科技协同创新中心项目 (编号: 2018B020207009) ; 广东省省级工业与信息化发展专项资金 (编号: 粤财工 2016 69 号) ; 许学猛广东省名中医传承工作室建设项目 (编号: 粤中医办函 2017 17
2、) ; 广东省中医药强省建设专项中医优势病种突破项目 (编号: 粤中医办函2018 6 号)膝骨关节炎 (膝痹) 中西医结合临床实践指南许学猛1刘文刚1许树柴2李义凯3张庆文4黄宏兴4关宏刚5卢超1姜涛11广东省第二中医院骨科(广州 510095) ;2广东省中医院二沙岛分院骨科(广州 510105) ;3南方医科大学中医药学院(广州 510515) ;4广州中医药大学第三附属医院骨科(广州 510240) ;5佛山市中医院骨科(广东佛山 528000)【摘要】 膝骨关节炎 (knee osteoarthritis,KOA) 是当前常见的慢病之一, 严重影响患者的身心健康和生存质量。中西医结合
3、在KOA全病程管理中优势确切, 基于循证医学制定的KOA中西医临床实践指南具有重要的意义, 有助于规范中西医临床诊疗技术, 取得更好的疗效。本指南按照临床实践指南的规范编写, 从范围、 术语和定义、 流行病学特点、 诊断、 治疗、 疗效评价等方面对KOA的中西医诊疗流程进行了规范。在中医辨病和辨证方面, 本指南强调了地域特色对KOA发生、 发展及中医证型分布的影响。在治疗方面, 强调了运动训练在KOA全病程管理中的重要作用, 并对运动训练的方式、 方法、 动作细节、 强度及疗程等做出了有关推荐; 同时亦强调了中医特色技术如针灸、 小针刀、 穴位注射等在本病非手术治疗中的应用。本指南具有较好的临
4、床适用性、 安全性及有效性。【关键词】 膝骨关节炎; 中西医结合; 临床实践; 指南【中图分类号】 R684.3Clinical practice guidelines for knee osteoarthritis in integrated traditional chinese and western medicineXU Xuemeng*,LIU Wengang,XU Shuchai,LI Yikai,ZHANG Qingwen,HUANG Hongxing,GUAN Honggang,LU Chao,JIANG Tao.*Department of Orthopedics,Guang
5、dong Second Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou 510095,China【Abstract】Knee osteoarthritis(KOA)is one of the most commonfrequent chronic diseases today,and ithas a significant impact on a patients physical,mental,and social wellbeing. Treatment combining TraditionalChinese Medication(TCM)
6、and western medicine has undeniably proven to be beneficial in the overall management of KOA. The KOA instruction in TCM and western medicine clinical practice is extremely important,as it waswritten on the basis of Evidencebased Medicine. It aids in the standardization and improvement of diagnostic
7、 andtreatment practices in both Chinese and Western medicine. The instruction was created in accordance with the clinicalpractice guidelines standards.It excludes standards such as range,words,definitions,epidemic characteristics,diagnosis,treatment,effect evaluation,and other components of the KOA
8、diagnostic and treatment process inTCM and western medicine.The instruction was created in accordance with the clinical practice guidelines standards. It excludes standards such as range,words,definitions,epidemic characteristics,diagnosis,treatment,effect evaluation, and other components of the KOA
9、 diagnostic and treatment process in TCM and western medicine.In terms of disease differentiation and syndrome differentiation of TCM,this instruction highlights the influence ofterritorial characteristic on KOA occurrence,development,and distribution of different syndrome types in TCM.With regards
10、to the aspect of treatment,the instruction highlights the exercise and trainings importance on thewhole KOA treatment management. More than that,the instruction provides recommendation on the exercise/training way,method,movement detail,intensity and treatment course. Besides,some techniques applied
11、 in nonoperative KOA treatment are underscored in this instruction,such as acupuncture,small needleknife,acupoint injection, and so on. This training adapts well to clinical practice and is both safe and effective.【Key words】knee osteoarthritis; integrated traditional chinese and western medicine; c
12、linical practice; guidelines指南2827实用医学杂志2021年第37卷第22期The Journal of Practical Medicine2021 Vol.37 No.22本标准按GB/T 1.1-2020给出的规则起草。本标准由广东省中医药局提出, 由广东省中医标准化技术委员会归口。膝骨关节炎 (knee osteoarthritis,KOA) 是岭南地区常见的一种关节疾患, 属于中医学 “膝痹” 的范畴, 核心病机为 “本痿标痹” 。岭南地区一年四季以湿为主, 外邪致病亦多以湿邪为首, 受这种地域、 气候因素的影响, 膝痹为病有其鲜明的地方特色。中西医结合
13、在 KOA 全病程 (早、 中、 晚期) 的诊疗实践中优势确切并已经广泛获得国内同行的认可, 但尚缺乏统一的规范和标准。本文件是在参考国内外相关指南及最新循证医学证据的基础上, 结合西医临床经验及中医特色优势治疗技术,同时充分考虑岭南地域特色, 将中西医诊疗要点有机结合而形成的诊疗规范。指南从中西医结合的角度规范了 KOA 的诊断、 辨证及治疗, 为临床实践提供了科学、 可靠的诊疗依据, 以期提高临床医生对本病的诊疗水平, 为患者提供更优的诊疗服务。1范围本文件规定了KOA的诊断、 西医辨病分期、 中医辨证分型、 中医/中西医结合治则治法、 调摄与预防、 疗效评价等要求。本文件适用于指导广东省
14、内膝骨关节炎 (膝痹) 的中西医结合治疗。2规范性引用文件GB/T 203482006 中医基础理论术语。3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。膝骨关节炎是一种以关节软骨退变、 继发性骨赘形成、 软骨下骨硬化、 滑膜炎症等为主要特征的慢性退行性疾病1。4流行病学本病总体发病率为8.1%2, 但存在地域差异:西北 (10.8%) 、 西南地区 (13.7%) 的发病率高于华北 (5.4%) 及东部沿海地区 (5.5%) , 农村的发病率高于城市3。5诊断5.1病史膝关节过劳史 (如超负荷运动) , 中老年人多发。5.2临床症状 (1) 疼痛及压痛: 发生率36.8% 60.7%2。疼痛特点如下
15、: 起步痛, 久坐或刚下床起步行走时疼痛较明显, 活动后稍缓解; 活动痛, 行走一段时间后出现疼痛加剧; 负重痛, 膝关节在负重状态下如上、 下楼梯时疼痛加剧; 静息痛, 膝关节在静息状态亦疼痛, 以夜间为甚。除了疼痛, 膝关节的局部可出现压痛, 在关节肿胀时明显。(2) 活动受限: 常见晨僵, 但持续时间一般小于 30 min, 可逐渐出现关节绞锁, 到晚期, 关节活动明显受限, 最终致残。 (3) 关节畸形、 肿大: 疾病中晚期可见明显的内、 外翻或旋转畸形。 (4) 骨擦感: 关节屈伸时可闻及骨摩擦音 (感) 。 (5) 肌肉萎缩: 膝关节周围伸屈肌群萎缩4, 以伸肌萎缩为显著5-6。5
16、.3影像学检查 (1) X线: 膝关节正、 侧、 轴位X线片是首选的最有价值的影像学检查7, 亦是明确诊断的常规方法2。典型改变为: 关节间隙非对称性狭窄; 软骨下骨硬化和 (或) 囊性变; 关节边缘骨赘形成, 或可见游离体。X 线分级以KellgrenLawrence分级为标准 (表1) 。(2) MRI: 不作为常规检查, 当X线表现与临床症状 (如疼痛) 明显不一致时, 进行MRI 检查, 一般以Recht 分级为标准 (表2) 。 (3) CT: 较少使用, 影像学改变类似于X线, 一般用于KOA的鉴别诊断。表1X线的KellgrenLawrence分级Tab.1KellgrenLaw
17、rence classification of Xray分级0级级级级级描述无改变 (正常膝关节)关节间隙可疑变窄, 可能有骨赘关节间隙轻度变窄, 有明显的小骨赘关节间隙狭窄明确, 有中等量骨赘, 软骨下骨轻度硬化, 可能出现关节畸形关节间隙狭窄严重, 可见大量骨赘, 软骨下骨硬化明显, 关节肿大、 畸形明显5.4实验室检查多用于 KOA 的鉴别诊断。急性发作期血沉 (ESR) 和C反应蛋白 (CRP) 可增高,而血常规、 免疫复合物及血清补体等可正常。5.5诊断要点及标准根据患者的病史、 临床症状体征、 影像学资料及实验室检查结果作出判断,临床诊疗流程见图1, 诊断标准参照 骨关节炎诊疗指南
18、 (2018年版) (表3)2。2828实用医学杂志2021年第37卷第22期The Journal of Practical Medicine2021 Vol.37 No.22表2MRI的Recht分级Tab.2Recht classification of MRI分级0级级级级级描述正常软骨, 软骨弥漫性均匀变薄但表面光滑软骨分层结构消失, 软骨内出现局灶性低信号区, 软骨表面光滑软骨表面轮廓轻至中度不规则, 软骨缺损深度未及全层厚度50%软骨表面轮廓中至重度不规则, 软骨缺损深度达全层厚度50%以上, 但未完全脱落软骨全层缺损、 剥脱, 软骨下骨质暴露, 有或无软骨下骨骨质信号改变图1K
19、OA诊断与评估流程Fig.1Clinical diagnosis and treatment process of KOA可疑KOA的患者实验室检查排除其他关节疾患显著异常基本正常病史、 临床症状、影像学检查(首选X线)疾病状态风险评估合并疾病疼痛评估大体评估(无或轻、中、 重度疼痛)VAS评分(0 10分)功能评估肥胖、 营养不良、糖尿病心血管风险消化道风险确诊KOAKOA的治疗表3KOA的诊断标准Tab.3Diagnostic criteria of KOA条目症状/体征膝关节近1个月内反复疼痛膝关节负重位X片示关节间隙变窄、 软骨下骨硬化和(或)囊性变、 关节边缘骨赘形成年龄50岁晨僵时
20、间30 min膝关节活动出现骨擦音注: 满足条目以及 (条目、 、 、 中的任意两条) 即可诊断KOA2829实用医学杂志2021年第37卷第22期The Journal of Practical Medicine2021 Vol.37 No.225.6西医辨病分期参考 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识 (2018年版) 7及 中医康复临床实践指南 膝骨关节炎 (图2)8。(1) 初期: 膝关节无明显畸形及肿胀, 可正常进行日常活动, 偶发疼痛, X线检查提示关节间隙可疑变窄, 可能出现骨赘,KL分级属于级。 (2) 早期: 膝关节无明显畸形,可见肿胀, 基本不影响日常活动, 常于下蹲或上下楼梯时疼
21、痛, 活动轻微受限, X 线显示关节间隙轻度狭窄, 有明显的小骨赘, KL 分级属于级。(3) 中期: 膝关节可出现轻度内、 外翻畸形伴复发性肿胀, 经常出现严重的疼痛并影响日常活动,X 线提示关节间隙狭窄明确, 有中等量的骨赘, 软骨下骨轻度硬化, 可出现关节畸形, KL分级属于级。 (4) 晚期: 膝关节可出现严重的内外翻或屈曲挛缩畸形, 反复关节肿胀, 疼痛非常剧烈并严重影响日常活动, X线显示关节间隙严重狭窄, 可见大量骨赘, 软骨下骨硬化改变明显, 膝关节骨性畸形, KL分级属于级。当临床症状与 X 线改变不符合时, 推荐做MRI检查, 以Recht分级为准。图2KOA辨病分期Fig
22、.2Disease differentiation and different stages of KOA轻度疼痛 (VAS 0 4分)中到重度疼痛 (VAS 4 10分)KOA西医辨病分期KL分级(级)KL分级() 级KL分级() 级KL分级() 级Recht分级() 级Recht分级() 级KOA晚期KOA中期KOA早期KOA初期5.7中医辨病及辨证5.7.1中医辨病本病核心病机为本痿标痹9,以肝肾亏虚、 筋骨失养为本, 腠理空虚易感风寒湿邪、 瘀血阻滞为标, 以痹痛为主要症状, 同时夹杂脾虚、 痰湿、 血瘀等病理特点9。岭南地区常年多湿多热10-11, 气候潮湿加之土气不足, 人群长期居
23、住于这种环境下, 脾气易虚,脾失健运容易聚生痰湿, 多表现为脾胃湿热12, 其体质亦多为湿热体质13-14。随着空调的普及, 人们常年处于空调环境下, 腠理常开, 易致寒邪入侵, 导致寒湿体质, 这些因素均影响本病中医证型的分布。5.7.2辨证分型参照现有指南文件15-17, 同时结合专家讨论后分为湿热痹阻证、 寒湿痹阻证、 气滞血瘀证、 肝肾亏虚证、 气血虚弱证。 (1) 湿热痹阻证: 主症: 关节红肿热痛, 屈伸不利, 甚则痛不可触, 得冷则舒; 次症: 口干、 小便赤、 大便粘腻不爽; 舌、 脉象: 舌质红、 苔黄腻、 脉濡数或滑数。(2) 寒湿痹阻证: 主症: 关节疼痛重着, 屈伸不利
24、, 遇冷加剧, 得温则减; 次症: 腰身重痛; 舌、 脉象: 舌质淡、 苔白腻、 脉濡缓。 (3) 气滞血瘀证: 主症: 关节疼痛如刺, 屈伸不利, 休息后疼痛不减; 次症: 面色黧黑; 舌、 脉象: 舌质紫暗、 或有瘀斑、 脉沉涩。 (4) 肝肾亏虚证: 主症: 关节隐隐作痛; 次症: 腰膝酸软无力, 酸困疼痛, 遇劳更甚; 舌、 脉象: 舌质红、 少苔、 脉细数或舌质淡胖、苔白、 脉沉迟无力。 (5) 气血虚弱证: 主症: 关节酸痛不适; 次症: 少寐多梦, 自汗盗汗, 头晕目眩, 心悸气短, 面色少华; 舌象与脉象: 舌淡、 苔薄白、 脉细弱。5.8鉴别诊断5.8.1类风湿性关节炎多为小
25、关节对称发病,常累及近端指间关节、 掌指关节、 腕关节等, 逐渐出现关节僵硬、 肿胀、 畸形等, 晨僵至少1 h (病程6 周) , 3 个或 3 个以上关节肿, 类风湿因子阳性等, X线片以侵蚀性改变为主。5.8.2痛风性关节炎第一跖趾关节多发, 也可累及踝、 膝、 腕、 肘等关节。多表现为红、 肿、 热、2830实用医学杂志2021年第37卷第22期The Journal of Practical Medicine2021 Vol.37 No.22痛。实验室检查可见尿酸水平升高, 关节穿刺液可见尿酸盐结晶, 反复发作可致肾功能损害, 在关节周围和耳廓等部位可见痛风石。5.8.3银屑病关节炎
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