美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南_李秋平.pdf
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1、诊断标准治疗方案 收稿日期 2006-06-20 作者简介 李秋平, 男, 主治医师,硕士学位, 研究方向为新生儿疾病。美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南李秋平, 封志纯(南方医科大学珠江医院 儿科, 广州 510282)The Latest Guideline for Neonatal Jaundice Produced by American Academic of PediatricsLI Qiu-ping, FENG Zhi -chun( Department of Pediatrics,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,
2、Guangzhou 510282,China)Abstract: Jaundice can occur in most neonates. Most jaundice is benign, but beacuse of the potential toxicity of bilirubin, newborn infantswith severe hyperbilirubinemia can develop acute bilirubin encephalopathy or kernicterus. InOctober 2004, American academic of pediatrics
3、pro-duced the latest guideline for newborn jaundice aim to reduce the incidence of acute bilirubin encephalopathy orkernicterus andavoid unnecessarycosts or treatment. The latest guideline emphasizes the important of successful breastfeeding, time of jaundice developed, assessment for the risk ofsev
4、ere hyperbilirubinemia, close follow-up, and prompt intervention when indicated, provide a framework for the prevention and management ofhyperbilirubinemia in newborn infants of 35 or more weeks of gestation. Some new view in the latest guideline may be helpful to us.J Appl Clin Pediatr, 2006, 21(14
5、) : 958-960Key words: infant, newborn; jaundice ; guideline; American academic of pediatrics 摘要 大多数新生儿可出现黄疸, 大部分新生儿黄疸均较轻微, 但由于胆红素毒性, 严重高胆红素血症可导致胆红素脑病或核黄疸。为减少严重胆红素血症及胆红素脑症或核黄疸的发生, 避免医疗资源的浪费, 2004年 8 月美国儿科学会制定了新的新生儿黄疸诊疗指南。该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性, 制定了黄疸干预的流程图, 提出了一些新的观点, 值得我们借鉴。实用儿科临
6、床杂志, 2006, 21( 14) : 958-960 关键词 婴儿, 新生; 黄疸; 指南; 美国儿科学会 中图分类号 R722. 1 文献标识码 A 文章编号 1003-515X( 2006) 14-0958- 03黄疸是新生儿期常见的临床症状, 约 60%新生儿可出现不同程度黄疸。 大部分黄疸可自然消退, 但由于胆红素的毒性, 少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病, 导致神经损害和功能残疾, 对社会和家庭造成极大危害。对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预, 避免胆红素脑病发生, 减少不必要的治疗和医疗资源浪费, 是国内外医学界多年来努力的方向 。 美国儿科学会(AA
7、P) 于 1994 年制定了首个新生儿黄疸干预指南 1, 我国在 2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上, 也制订了我国的黄疸干预推荐方案 2。 从理论上讲, 胆红素脑病是完全可预防的,从50 年代人们开始认识到该病以来, 经过了许多努力, 胆红素脑病尽管已很少见, 但仍然发生 3。 美国儿科学会在复习大量文献的基础上, 以循证医学为依据, 对 1994 年指南进行了重新审视和修订, 2004 年制定了新的35周新生儿黄疸临床诊疗指南 4, 5。 该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性, 制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆
8、红素水平曲线, 提出了一些新的观点, 值得借鉴。一、指南的关键部分指南中提出, 只要按照推荐意见执行, 大部分胆红素脑病是可预防的。 强调对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面评估、进行紧密随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。 对临床医师提出了以下建议: 1. 促进和支持成功的母乳喂养; 2. 建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案; 3. 生后 24 h 内测量新生儿血清总胆红素( TSB)水平或经皮胆红素(TcB) 水平; 4. 应该认识到目测黄疸程度易出现误差, 特别是在深肤色新生儿; 5. 应该按照生后不同时间认识胆红素水平; 6. 应该意识到早产儿, 特别是母乳喂养的
9、早产儿, 易发生严重高胆红素血症, 应予以更严密的监测; 7. 在出院前, 应对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估; 8. 应对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教; 9. 依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访; 10. 对有指征患儿, 应立即行光疗或换血治疗。2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图见图 1。 该流程图中, 对 TSB 和 TcB 的监测和对高胆红素血症高危因素的评估贯穿始终, 并强调严密随访和适时干预。图 1指南推荐的新生儿黄疸干预流程图Figure 1 Algorithm for Management of Jaundice i
10、n Newborn Nursery二、胆红素脑病与核黄疸概念的区别核黄疸最初是一个病理学名词, 用来形容脑干神经核和小脑被胆红素浸染的情况。 在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常混为一谈。 2004 年指南中为避免概念的混淆和保持文献分析时的一致性, 对核黄疸和胆红素脑病概念作了相应界定。 急性胆红素脑病主要指生后 1 周内胆红素神经毒性引起的症状, 而核黄疸则特指胆红素毒性引起的慢性和永久性958实用儿科临床杂志第 21 卷第 14期 2006 年 7 月J Appl Clin Pediatr, Vol. 21 No. 14 Jul. 2006损害。三、母乳喂养由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重
11、要原因之一, 有些专家认为黄疸时应终止母乳喂养。 本指南对这一说法予以了否定。认为对于健康的足月儿或接近足月儿, 应鼓励和促进有效的母乳喂养。 在生后前几天内, 临床医师应鼓励母亲喂哺孩子至少8 12 次/d。 母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水可增加黄疸的严重程度。 增加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生率。 临床医师的建议对于提高母乳喂养的成功率意义重大。 指南反对对无脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖, 认为对于黄疸的消退毫无益处。四、生理性黄疸与病理性黄疸的界定生理性和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预措施的关键。 由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差
12、异, 也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关, 故一直难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的分界点。 传统的生理性黄疸诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB) 增加在一定范围内, 即 UCB 足月儿205. 2 mol/L(15. 0 mg/L) 。 国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿 220. 6 mol/ L( 12. 9 mg/ L),早产儿255 mol/ L( 15. 0 mg/ L) , 沿用北美曾使用的老的标准。近年来, 国内外大量的资料显示, 割裂患儿出生时间和健康状态, 单纯沿用胆红素205 255 mol/L 作为新生儿生理性与病理性黄疸
13、的区分标准已不适用。 在 AAP 1994 年指南中已摒弃了这一标准。 我国 2001 年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出新生儿 TSB 水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。1. 在某些情况下, 低于现行生理性黄疸标准, 也有形成胆红素脑病的可能, 而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。 2. 新生儿生后血脑脊液屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程, 胎龄及日龄越小, 出生体质量越低, 血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。 所以, 不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准。 新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、日龄和出生体质量而变化的多条动
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