中国加速康复外科临床实践指南(2021)(二).pdf
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1、协 和 医 学 杂 志Medical Journal of Peking Union Medical College Hospital632 September, 2021引用本文: 中华医学会外科学分会, 中华医学会麻醉学分会. 中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (二) J. 协和医学杂志, 2021,12 (5): 632-640. doi: 10.12290/ xhyxzz.20210002.指南与共识中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (二)中华医学会外科学分会 中华医学会麻醉学分会通信作者: 赵玉沛 电话: 010-69155810, E-mail: 黄宇光 电话:
2、 010-69152026, E-mail: 【关键词】 中国; 加速康复外科; 临床实践指南; 肝胆手术【中图分类号】 R656 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-9081(2021)05-0632-09DOI: 10. 12290/ xhyxzz. 20210002Clinical Practice Guidelines for ERAS in China (2021) ()Chinese Society of Surgery Chinese Society of AnesthesiologyCorresponding authors: ZHAO Yupei Tel: 86-10
3、-69155810, E-mail: HUANG Yuguang Tel: 86-10-69152620, E-mail: 【Key words】 China; enhanced recovery after surgery; clinical practice guidelines; liver and gallbladder surgeryMed J PUMCH, 2021,12(5):632-640肝胆手术随着精准理念及微创技术的推广普及, 加速康复外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 理念及路径在肝胆外科得到了越来越广泛的应用。 近年来的
4、临床实践表明, 肝胆外科围术期实施 ERAS 安全有效1。 ERAS 促进了多学科团队的协作, 提高了肝胆手术的安全性, 也极大改善了患者对手术过程的体验, 康复质量和速度均具有显著提高。 然而, 肝胆外科手术操作复杂, 具有技术要求高、 标准术式少、 术式变化大等临床特点, 围术期应激反应及并发症的发生率往往差异很大。 因此, 肝胆外科开展 ERAS 较其他专科更具复杂性, 应针对患者具体情况制订个体化实施方案, 在最大限度保证安全的基础上实现加速康复。 本指南所涉及的肝胆外科手术包括肝切除、 胆道探查、 胆肠吻合等术式, 不包括肝移植术。 由于术式复杂多样, 以肝切除术的 ERAS 流程作
5、为重点内容进行阐述。1 术前宣教通过宣教提升患者和家属对肝胆外科加速康复相关知识的认知, 以获取其对围术期诊疗行为的配合, 鼓励参与, 进而减轻患者负面情绪, 减少术后并发症, 提升生活质量和心理健康水平。围绕 ERAS 围术期措施, 从入院到出院每个重要时间节点进行全流程的宣教。 建议把术前内容前移至患者在家等待床位期间, 通过实施运动和营养等预康复措施, 使身心进一步优化2。 充分利用移动网络平台, 把术后康复内容延续到患者出院后能进行自我护理为止, 提升患者出院后的自我管理效能, 改善生活质量3。建建议议: : 宣宣教教活活动动应应贯贯穿穿于于入入院院前前到到出出院院后后的的全全过过程程
6、, , 提提高高患患者者对对肝肝胆胆疾疾病病、 、 手手术术过过程程的的认认知知水水平平及及其其依依从从性性 ( (证证据据等等级级: : 低低; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (二)Vol. 12 No. 5 633 2 多学科评估包括营养评估、 心理评估与预康复、 虚弱状态评估等, 详情参见总论部分。建建议议: : 复复杂杂肝肝胆胆手手术术前前需需行行包包括括营营养养、 、 心心理理及及虚虚弱弱状状态态等等的的多多学学科科评评估估, , 个个体体化化制制订订并并实实施施包包括括运运动动、 、 营营养养、 、 心心理理干干
7、预预等等预预康康复复计计划划 ( (证证据据等等级级: : 高高; ;推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐) )。 。3 专科评估采用多种方法从多个角度评价肝功能, 包括Child-Pugh 分级、 终末期肝病评分模型 (model forend-stage liver disease, MELD)、 天冬氨酸氨基转移酶/ 血 小 板 比 值 指 数 ( aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI) 评分等。 吲哚菁绿 (indo-cyanine green, ICG) 排泄试验是常用的肝储备功能评估方法, ICG-R1
8、514%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。 CTA 和 MRI 等影像检查不仅可显示肝脏血管、 胆管的分布和走向, 也可评估肝脏体积。 标准肝脏体积 (standard liver volume, SLV) 可通过患者性别、 身高、 体质量等参数进行估算, 进而准确计算肝实质切除率 (剩余肝脏体积/ SLV)。 对于肝实质正常的患者, 保留功能性肝脏体积应30% SLV; 对于明显肝实质损伤患者 (肝硬化、 脂肪肝、 药物性肝损伤等), 保留功能性肝脏体积应40% SLV。 对于剩余肝脏体积不足的患者, 可根据患者的具体情况采取基于门静脉栓塞术 ( portal vein embolizati
9、on,PVE) 或联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术 (associating liver partition and portalvein ligation forstaged hepatectomy, ALPPS) 的分期手术以提高手术的安全性。 对于乙肝肝硬化合并肝癌的患者, 术前乙肝病毒 (hepatitis B virus, HBV) 活动度的评估很重要。 手术创伤和术中出血均为激活 HBV 的危险因素。HBV 携带者, 需要在围术期监测 HBV-DNA 变化, 并给予抗病毒治疗。 如果 HBV-DNA 水平较高, 血液谷丙转氨酶水平大于 2 倍正常值上限, 应先进行抗病毒治疗
10、, 待肝功能好转后再行肝切除术, 如 HBV-DNA水平较高但肝功能正常, 可尽快手术, 但术后应尽快给予抗病毒治疗。合并胆道梗阻的患者, 根据梗阻的部位、 黄疸的严重程度以及梗阻的时间, 个体化决定是否术前胆道引流。 一般低位梗阻不常规进行术前胆道引流, 而对于肝门部胆管癌所致的高位梗阻, 由于常需行大范围肝切除以充分根治, 术前胆道引流有利于手术安全及术后康复, 但也存在争议。 一项纳入 16 篇回顾性研究包括 2162 例患者的 Meta 分析显示, 术前胆道引流患者的肿瘤复发率高于未引流患者 (OR=2. 07, 95%CI: 1. 38 3. 11), 胆道引流并未降低围术期病死率4
11、。 目前普遍认为, 对于严重梗阻性黄疸 (直接胆红素水平200 mmol/ L)、 长期黄疸 (1 个月)、合并胆管炎、 营养不良 (白蛋白30 g/ L)、 计划行门静脉栓塞、 残肝体积30%等患者, 术前胆道引流具有积极作用。 术前胆道引流方式包括经皮经肝胆管引流术 (percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)、 内镜下鼻胆管引流术 (endoscopic nasobiliarydrainage, ENBD)、 内镜下胆管内架引流术 (endos-copic retrograde biliary drainage, ERBD) 等
12、。 ERBD 不仅可引流胆汁, 而且不干扰肝肠循环, 避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱, 宜作为术前胆道引流的首选方式。 胆道完全梗阻时可采用单侧或双侧 PTCD 外引流, 为减少胆汁丢失所致的水电解质及营养问题, 可考虑胆汁回输。建建议议: : 肝肝胆胆手手术术需需通通过过保保留留充充足足且且结结构构完完整整的的剩剩余余肝肝脏脏体体积积以以保保障障患患者者有有良良好好的的肝肝功功能能; ; 围围术术期期抗抗病病毒毒治治疗疗和和个个体体化化术术前前胆胆道道引引流流, , 对对部部分分患患者者具具有有必必要要性性 ( (证证据据等等级级: : 高高; ; 推推荐荐强强度度: : 强强烈烈推推荐荐
13、) )。 。4 手术规划手术规划应基于精准、 微创的理念, 根治性切除病灶的同时最大限度保护剩余肝脏的结构和功能, 最大限度保障机体内环境的稳定。 应根据肝胆疾病的病理生理特征, 患者基本状况, 术者的技术能力和医疗机构的硬件保障水平选择安全有效的手术方式, 如选择大范围切除还是小范围切除, 一期切除还是分期切除, 开放手术还是腹腔镜手术等, 这些选择都会对手术安全和患者康复带来影响。 微创技术有助于患者的术后康复, 减少术后出血、 缩短平均住院时间, 但因手术难度的增加同时也提高了患者的术中风险。 行腹腔镜手术时必须遵循肿瘤根治以及保证患者安全的基本原则, 在 “无瘤” 原则的前提下, 减少
14、患者的创伤应激及其他脏器的损伤。 在不能达到与开腹手术同等质量或手术时间、 出血难以控制时, 应及时中转开腹手术, 以保证手术质量及患者安全。另有研究表明, 与传统腹腔镜手术比较, 机器人辅助肝切除术出血量增多, 手术时间延长, 但尚无研协 和 医 学 杂 志634 September, 2021究表明机器人辅助与腹腔镜肝切除手术在平均住院时间、 中转开腹率、 并发症发生率等方面存在显著差异5。建建议议: : 应应根根据据患患者者的的临临床床病病理理特特点点及及术术者者的的技技术术专专长长选选择择适适宜宜的的手手术术方方式式, , 目目前前尚尚无无证证据据表表明明机机器器人人辅辅助助肝肝切切除
15、除术术优优于于传传统统腹腹腔腔镜镜手手术术 ( (证证据据等等级级: : 低低; ;推推荐荐强强度度: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。5 控制术中出血术中出血是肝胆手术的主要风险之一, 也是影响患者术后康复及整体疗效的主要因素, 通过各种技术有效控制术中出血是患者术后高质量快速康复的重要保障。入肝血流阻断法: 研究表明, 全入肝血流阻断法(Pringle 法) 可显著减少术中出血量, 一般采用15 min-5 min 的阻断-开放模式并不导致严重缺血再灌注 损 伤, 对 肝 功 能 及 患 者 远 期 预 后 无 显 著 影响6-8。 根据患者病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式如 P
16、ringle 法; 也可选择半肝入肝血流阻断(鞘内阻断法与鞘外阻断法), 既可减轻对保留侧肝脏的损伤, 也可减少术中出血。控制 性 低 中 心 静 脉 压 ( controlled low centralvenous pressure, CLCVP): 麻醉开始即可应用限制性补液方案, 肝实质离断的关键时段要注意调节适宜的麻醉深度, 使用适量的心血管活性药物, 配合体位调节等, 控制 CVP5 cm H2O (1 cm H2O=0. 098 kPa),同时维持心输出量和动脉血压正常。 可通过降低肝静脉及 肝 窦 内 的 压 力, 减 少 肝 脏 渗 血 及 静 脉 破 裂出血9。肝下下腔静脉阻
17、断法: 研究表明, 在机器人辅助腹腔镜肝切除术中, 与 CLCVP 比较, 肝下下腔静脉阻断法可明显减少术中出血量, 且对患者肝肾功能无显著影响10。 另有研究表明, 在复杂的肝切除术中采用入肝血流联合肝下下腔静脉阻断法, 可显著减少术中离断肝实质过程中的出血量11。肝实质离断过程是肝脏手术出血的重要环节, 在可视化引导技术和多种能量器械的联合应用下, 沿规划好的断肝平面由浅入深离断肝实质及重要脉管, 逢血必止, 尽量保持肝创面的干性、 清晰。 至于肝实质的离断方式, 可据术者经验及熟练程度选择。建建议议: : 根根据据患患者者病病情情和和切切除除范范围围选选择择最最佳佳入入肝肝血血流流阻阻断
18、断方方式式; ; 在在保保证证器器官官灌灌注注基基本本正正常常的的前前提提下下实实施施C CL LC CV VP P ( (C CV VP P 5 5 c cm m H H2 2O O) ) 技技术术; ; 肝肝下下下下腔腔静静脉脉阻阻断断法法可可有有效效减减少少肝肝静静脉脉出出血血; ; 应应基基于于肝肝脏脏的的特特点点及及术术者者的的熟熟练练程程度度选选择择适适宜宜的的肝肝实实质质离离断断方方式式 ( (证证据据等等级级: :中中; ; 推推荐荐等等级级: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。6 损伤与感染控制急性化脓性胆囊炎: 可先行经皮经肝胆囊穿刺引流术 ( percutaneous
19、transhepatic gallbladder drainage,PTGBD) 迅速控制并减轻胆囊急性炎症, 减轻患者损伤。 急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructivesuppurative cholangitis, AOSC): 期可先行 PTCD 或内镜 逆 行 性 胰 胆 管 造 影 术 ( endoscopic retrogradecholangiopan creatography, ERCP) +ENBD, 期再行确定性治疗, 以减少患者损伤。 复杂肝内胆管结石合并胆道狭窄: 可选择经皮经肝胆道镜 (percutaneoustranshepatic cholang
20、ioscopy, PTCS) 联合不同碎石方式精准治疗12, 也可行腹腔镜胆管狭窄成形术, 通过避免肝切除以减轻损伤, 使患者获益最大化。术中控制污染: 主要措施包括减少出血, 尽量避免胆汁、 胰液、 肠液等接触腹腔, 腹腔清洗, 避免胃肠道过度牵拉和刺激, 控制手术时长, 应用抗生素等。 腹腔镜胆管取石时, 采取头低和右低体位, 使胆汁、 冲洗液和结石碎屑等积聚在右侧肝肾夹角区域,避免污染腹腔其他区域; 取石时可放入预先准备好的纱布上及取物袋内, 然后一同取出; 开腹器械取石时, 退出腹腔前应先擦拭或冲洗干净, 避免污染切口。建建议议: : 尽尽量量避避免免急急性性感感染染期期进进行行手手术
21、术, , 有有条条件件地地将将急急诊诊手手术术转转化化为为择择期期手手术术, , 并并且且选选择择损损伤伤较较小小的的手手术术方方式式, , 同同时时术术中中尽尽量量减减少少各各种种创创面面污污染染 ( (证证据据等等级级: : 中中; ; 推推荐荐等等级级: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。7 控制手术时间复杂肝胆手术的手术时间较长, 长时间的麻醉及手术过程无疑会增加创伤和应激反应, 但不能为追求手术时间而牺牲手术质量。 在首先保证高质量完成手术的基础上, 通过优化手术入路和流程、 手术器械合理使用、 个人经验的积累等缩短手术时间, 如腹腔镜双主刀模式, 有助于提高腹腔镜术中意外出血等紧
22、急情况的应对能力, 更好地保障手术安全, 同时提高手术效 率, 避 免 术 者 站 位 的 频 繁 变 换, 缩 短 手 术时间13。建建议议: : 在在保保证证手手术术质质量量的的前前提提下下, , 通通过过优优化化技技术术中国加速康复外科临床实践指南 (2021) (二)Vol. 12 No. 5 635 及及流流程程, , 尤尤其其是是推推广广腹腹腔腔镜镜手手术术中中的的双双主主刀刀模模式式可可有有效效缩缩短短手手术术时时间间, , 减减轻轻患患者者创创伤伤应应激激 ( (证证据据等等级级: :低低; ; 推推荐荐等等级级: : 一一般般性性推推荐荐) )。 。8 肝胆手术麻醉方法与术后
23、镇痛策略一般性肝胆手术的麻醉与术后镇痛原则及其具体方法参见总论部分。 许多肝胆手术属于级手术, 手术创伤大, 术后表现为重度疼痛, 需实施与创伤相适应的区域性神经阻滞和全身麻醉深度调节14-16, 以达到有效控制创伤性应激反应的目的。 推荐麻醉方法为全凭静脉或静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞/ 区域神经阻滞 (如: 胸椎旁神经阻滞、 竖脊肌平面阻滞等)。 复合全身麻醉持续输注右美托咪定 0. 3 0. 7 g/ (kgh)可产生与全麻复合硬膜外阻滞相当的抗应激和减轻缺血再灌注损伤的效应。级肝胆手术患者术后镇痛以连续神经阻滞(竖脊肌平面阻滞、 胸椎旁神经阻滞和腹横肌平面阻滞) / 切口浸润麻醉为基
24、础, 联合静脉使用非甾体抗炎药 ( nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)和/ 或低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案17-19, 覆盖术后 4872 h 以上。 可根据患者术前及术中凝血与循环功能状况, 替代性选用患者自控硬膜外镇痛20, 或单次硬膜外注射吗啡+低浓度局麻药(吗啡 23 mg + 0. 3%罗哌卡因/ 布比卡因 58 mL)。静脉使用 受体激动剂具有控制内脏痛的效应, 也可考虑使用。 可将术后镇痛的措施提前至手术开始前,实施预防性镇痛。建建议议: : 对对于于创创伤伤大大的的肝肝胆胆手手术术, , 实实施施全全凭凭静静脉
25、脉/静静吸吸复复合合全全身身麻麻醉醉联联合合硬硬膜膜外外阻阻滞滞/ 区区域域神神经经阻阻滞滞; ;术术后后镇镇痛痛以以连连续续神神经经阻阻滞滞 ( (竖竖脊脊肌肌平平面面阻阻滞滞、 、 胸胸椎椎旁旁神神经经阻阻滞滞和和腹腹横横肌肌平平面面阻阻滞滞) ) / 切切口口浸浸润润麻麻醉醉为为基基础础, , 联联合合静静脉脉使使用用 N NS SA AI ID Ds s 和和/ 或或低低剂剂量量阿阿片片类类药药物物+ +止止吐吐药药的的多多模模式式镇镇痛痛方方案案, , 覆覆盖盖术术后后 4 48 8 7 72 2 h h 以以上上。 。实实施施预预防防性性镇镇痛痛有有助助于于术术中中应应激激控控制制
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