寰枢椎脱位中西医结合诊治指南(2019).pdf
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1、中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma,Jan.2020,Vol.32,No.1基金项目:北京市科技计划首都临床特色应用研究项目(编号:Z16110000516009)Fund program:Capital Characteristic Clinical Application Research Projects of Beijing Municipal Science and Technology Plan(No.Z16110000516009)通讯作者:谭明生E mail:Corresponding author:TAN Ming
2、shengE mail:编者按2019年寰枢椎脱位中西医结合诊疗指南是由中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会针对脊柱外科领域寰枢椎脱位(atlantoaxial dislocation,AAD)危及延髓生命中枢的临床难题,组织颈椎外科领域国内外40余名专家制定的第一部AAD专病诊治指南。 本指南在循证医学原则和专家乒识指导下,以“病证结合,从督论治”为AAD诊疗的中西医结合理论基础;以“脊髓减压、重建寰枢椎稳定性”为治疗原则;以Tan技术、Goel技术、Abumi技术等为外科治疗的核心技术。主要内容包括AAD的诊断标准、中医辨证、临床分型、治疗策略和方法等4个部分。 为解决AAD“诊断分型界定
3、不清,治疗策略选择混乱”的临床现状提供了学术性指导意见。EDITORS NOTEIn 2019,the clinical practice guideline of integrated traditional Chinese and western medicine atlantoax-ial dislocation(ADD)was developed by the professional committee of spine medicine of the Chinese Association for Integrationof Chinese and Western medicine
4、,aiming at the major clinical problems of atlantoaxial dislocation(AAD)endangering the lifecenter of the medulla oblongata in the field of spine surgery. More than 40 experts at home and abroad in the field of cervicalspine surgery organized the first guide for the diagnosis and treatment of AAD. Gu
5、ided by the principles of evidence basedmedicine and the consensus of experts,this guideline is based on the theory of combination of disease and syndrome,from su-pervision to treatment for the diagnosis and treatment of AAD;based on the treatment principles of spinal cord decompres-sion,reconstruct
6、ion of atlantoaxial stability;based on Tan technology,Goel technology,Abumi technology and other coretechnologies for surgical treatment. The main content includes four parts:AAD diagnosis standard,TCM syndrome differentia-tion,clinical classification,treatment strategy and method. It provides acade
7、mic guidance to solve the clinical situation ofAAD,which is unclear definition of diagnosis and classification,confused choice of treatment strategy.寰枢椎脱位中西医结合诊治指南(2019)中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会,谭明生1,Atul Goel2,Kuniyoshi Abumi3,Zhang Fangyi4,董福慧5,郝定均6,赵勇5(1.国家卫生健康委员会中日友好医院骨科,北京100029;2.赛斯G.S.医学院英皇纪念医院神经外科;
8、3.北海道大学医学院札幌骨科医院骨科;4.华盛顿大学医学院Harborview医院神经外科;5.中国中医科学院望京医院, 北京100102;6.西安交通大学医学院红会医院脊柱外科,陕西西安710054)摘要寰枢椎脱位中西医结合诊疗指南由中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会遵照循证医学原则和专家乒识制定,为骨科医师提供AAD临床诊疗的学术性指导意见。 主要内容包括AAD的诊断标准、中医辨证、临床分型、治疗策略和方法。关键词寰枢椎脱位;诊断;治疗;指南中图分类号:R884.7DOI:10.3969j.issn.1003-0034.2020.01.006开放科学(资源服务)标识码(OSID):Cli
9、nical practice guideline of integrated traditional Chinese and western medicine:atlantoaxial dislocation(AAD)(2019)ProfessionaL Committee of Spine Medicine of Chinese Association of Integrated TraditionaL and Western Medicine,TAN Ming sheng,AtuL CoeL,Kuniyoshi Abumi,Zhang Fangyi,DONC Fu hui,HAO Ding
10、 jun,ZHAO Yong.China-JapanFriendship HospitaL,Beijing 100029,ChinaABSTRACTClinical Practice Guideline of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine:Atlantoaxial Dislocation(AAD)was enacted by the academic committee of spine surgery of integrated traditional Chinese and Western medicine. The
11、guidelines recommendations forms by evidence based medicine and the expert consensus of Integrative Medicine. The guide- 诊治指南 27万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma,Jan.2020,Vol.33,No.1Graphical Abstractlines theoretical basis is combination of disease and syndrome,treatments from the
12、 perspective of Du Meridian,the treat-ment principles is spinal cord decompression,reconstruction of atlantoaxial stability. The objective of the guideline is provid-ing an academic suggestion. The main contents include diagnostic criteria,traditional Chinese medicines(TCM)dialecticalmethod,clinical
13、 classification,treatment strategies and methods.KEYWORDSAtlantoaxial dislocation;Diagnosis;Therapy;Guidebooks28万方数据中国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma,Jan.2020,Vol.32,No.1注:满足可初步诊断AAD,满足可明确诊断AADNote:meeting the requirements of can preliminarily diagnoseAAD,meeting can definitely diagnos
14、e aad表2寰枢椎脱位的诊断标准Tab.2Diagnostic criteria of atlantoaxial dislocation序号病史、症状、体征、影像学表现有外伤、肿瘤、咽喉炎症、类风湿、结核、先天畸形等病史颈枕部疼痛、活动障碍,常见脊髓功能障碍、眩晕、耳鸣、视物模糊、胸闷、血压升高等X线片:过伸过屈位X线片,寰齿前间隙(atlantodental interval,ADI)5 mm或脊髓有效空间(space available for the cord,SAC)14 mm或存在侧块分离6.9 mmCT和MRI:可见寰枢椎解剖学异常和脊髓压迫等病理改变表1证据等级标准Tab.1E
15、vidence level standard注:参考GRADE证据质量规定4-5、传统医学证据体的构成及证据分级的建议6和中医循证临床实践指南8Note:refer to grade evidence quality regulations4-5,suggestions on thecomposition and classification of traditional medical evidence bodies6and clinical practice guide of evidence based medicine8证据级别分级依据在随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这
16、4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体,且不同研究结果的效应一致; 实施较好的Meta分析或系统评价b具有足够把握度的单个随机对照试验a非随机对照研究或队列研究(有对照的前瞻性研究)b病例对照研究a历史性对照的系列病例b自身前后对照的病例系列长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法V未经系统研究验证的专家观点和临床经验,以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法a寰枢椎脱位(atlantoaxial dislocation,AAD)是上颈椎创伤、先天性畸形、肿瘤、类风湿、结核、退变等多学科病变破坏寰枢椎稳定性所致疾病, 严重脱位损伤延髓生命中枢时死亡率极高(35)1。仅
17、交通伤造成的AAD死亡人数就占交通伤死亡总人数的32.42,且有不断升高的趋势。 该病具有高发病率,高致残率, 高死亡率的特点, 严重威胁患者生命健康,影响患者生活质量,对社会经济造成巨大负担。中西医在AAD的诊疗中各有优势,为明确中西医结合在AAD诊疗中的作用, 提高中西医结合诊疗水平, 中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会组织颈椎外科领域世界知名的Abumi和Goel教授和国内外40余名专家, 根据近年来AAD最新诊疗研究进展,参考国内外指南和最新循证医学证据,结合临床经验, 经过多次专家讨论制定本指南和诊疗流程图。 本指南仅为学术性指导意见,在临床实践中,经治医师实施时,应结合患者和医疗
18、的具体情况,对其诊断和治疗进行相应的调整, 对每例患者做出个体化的诊疗方案。本指南参考GRADE证据质量规定3-4和传统医学证据体的构成及证据分级的建议5,结合AAD临床特点,制定了证据等级标准(表1);在循证医学原则指导下, 根据证据等级结合专家共识给出推荐意见,在缺乏高等级证据时,对国内中西医结合的常用疗法,充分考虑中西医结合的现状和经验,注意兼顾疗效、风险、经济以及是否容易使用等多方面因素,并充分讨论达成共识6-7。1定义AAD指寰枢椎运动单元的关节失去正常对合关系和稳定性,运动范围异常,并发生关节功能障碍和(或)神经压迫症状的临床解剖学生物力学改变。AAD属中医“骨错缝”“脱臼”范畴,
19、1997年国家中医药管理局颁布的中医临床诊疗术语疾病部分将其称为“痿证”“痹症”。 其主要病因包括外伤、风寒、癓瘕积聚、肝肾不足、劳损8-9,证属督脉於阻(bloodstasis of governor meridian,BSGV)8,10-11。AAD特征性病理改变为横韧带和翼状韧带松弛、撕裂或断裂,齿状突移位或先天畸形,炎性骨侵蚀,寰枢、寰枕关节退行性变, 负责上颈段旋转肌肉 (主要有头后大直肌、头下斜肌、颈半棘肌)痉挛12-13。 临床症状主要为枕颈部疼痛、活动障碍,全身运动感觉异常,常伴发眩晕、耳鸣、视物模糊、呼吸困难、胸闷、血压升高。2诊断2. 1临床诊断根据病史、 症状、 体征和影
20、像学表现可做出诊断。 本指南提出的诊断标准(表2)参考CAOS成人急性寰椎骨折循证临床诊疗指南14、纽约脊柱研究所AAD诊疗综述15、德国骨伤学会寰椎骨折专家建议16和其他重要相关文献17-18。2. 2中医辨证现代中医学认为脊柱疾病与督脉病机密切相关,本指南参考中医论述督脉和脊柱疾病重要典籍、近年来重要相关文献19-20和寰枢椎现代解剖生理病理特点21,结合专家讨论,提出督脉於阻是AAD的病机基础,是不同病因所致AAD压迫神经的最终转归结果的理念11,22。 本指南参考国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准23,将AAD证候分为六型:督脉於阻、气滞血於、风寒湿痹、痰湿阻络、29万方数据中
21、国骨伤 2020 年 1 月第 33 卷第 1 期China J Orthop Trauma,Jan.2020,Vol.33,No.1表5TOI分型Tab.5TOI typing分型描述牵弓复位型(T型)患者过伸过屈位X线片或颅骨牵弓能复位,三维CT示寰枢椎关节突关节元骨性融合者均属于T型。 该型又以病因、 病程和愈后不同分为T1和T2两个亚型。 (1)T1型: 复位固定后寰枢椎稳定性和活动功能可以自身修复,主要病因是儿童咽部炎症和病程3周的新鲜寰枢椎创伤,如 寰椎侧块没有明显分离移位和ADI改变的Jef-ferson骨折、 枢椎齿状突型骨折、型Hangman骨折等;(2)T2型:型横韧带断裂
22、、陈旧性损伤、结核、肿瘤、上颈椎先天性畸形、退变等原因所致脱位,元论外固定多长时间,都不能自身修复C1-2的稳定性手术复位型(O型)患者过伸过屈位X线片寰枢椎脱位元复位, 三维CT显示寰枢椎关节突关节元破坏或元骨性融合,经严格颈椎牵弓12周不能满意复位者为O型不可复位型(型)三维CT显示患者寰枢椎关节突关节骨性融合, 颈椎牵弓、手术元法松解复位称为I型表4Fielding分型Tab.4Fielding typing分型描述型寰椎一侧侧块向前部分移位, 另一侧为轴的侧块元移位,寰齿关系不变,ADI3 mm;型寰椎一侧侧块向前移位,另一侧为轴的侧块元移位,3 mmADI5 mm;型寰椎两侧侧块向前
23、移位,ADI5 mm;型寰椎向后移位分型描述督脉於阻脊髓神经损伤诸症,包括肢体痿软元力,麻木不仁;呼吸困难心率失常;大便失禁或秘结,小便失禁或困难;影像学示寰枢椎脱位,压迫脊髓,舌质暗或有於斑,苔薄黄,脉细涩或弦紧气滞血於风寒湿痹枕颈肩部,上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木,舌质暗,脉弦枕、颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感、颈部僵硬、活动不利、恶寒畏风、舌淡红、苔薄白、脉弦紧痰湿阻络头晕目眩、头重如裹、四肢麻木不仁、纳呆、舌暗红、苔厚腻、脉弦滑肝肾不足眩晕头痛、耳鸣耳聋、失眠多梦、肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦气血亏虚头晕目眩、面色苍白、心悸气短、四肢麻木、倦怠乏力、舌淡苔少、脉细
24、弱表3寰枢椎脱位的中医辨证分型Tab.3TCM syndrome differentation and classification ofatlantoaxial dislocation肝肾不足、气血亏虚(表3)。2. 3临床分型AAD临床分型有多种方法15,按脱位方向和程度分型主要有Fielding分型(表4)24;按复位难易程度分型25主要代表为尹庆水分型26。 谭明生等27-28根据病因、病程、复位情况、三维CT、X线及MRI,提出了TOI外科分型(表5),该分型定义界定清楚,与相应的处理脱位策略之间的逻辑关系严谨, 具有较强的临床指导作用29,取得了死亡率由35降低至0.3的显著疗效2
25、8,攻克了曾被国际视为外科手术“禁区”的重大临床难题,受到了同行的认可30-32。3治疗本指南将治疗推荐意见分为4个等级:推荐使用、选择性使用、谨慎使用和不推荐使用。3. 1基础治疗3. 1. 1重视门诊严重AAD在轻微外伤情况下,可损伤延髓生命中枢,危及患者生命,在门诊首诊时要及时向患者及家属说明病情的严重性和治疗的重要性,强调患者佩戴颈托和头颈胸支具的必要性33-34。推荐AAD患者使用佩戴颈托或头颈胸支具。3. 1. 2健康教育手术是治疗AAD最主要的手段,健康教育主要针对手术患者,途径包括交谈、宣传手册、示范、观看录像等。 通过健康教育向患者解释病情、围手术期各项准备和疾病的转归,指导
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