市财政局《关于建立困境儿童基本生活保障制度的通知.doc
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- 1 -附件 城阳区困境儿童基本生活费申请审批表填表单位: 填表人: 填表日期: 年 月 日姓名 性别男( )女( )籍贯 民族 出生日期 身份证号 身体状况健康( ) 、重残( ) 、患大病( ) 、患罕见病( )贴照片处户籍所在地 户籍状况农业( )、非农业( )现家庭住址 困境儿童基本情况就学状况学龄前( ) 、在读( ) 、辍学( )父亲姓名 年龄 身份证号 家庭住址联系电话 母亲姓名 年龄 身份证号 家庭住址联系电话 其他监护人姓名年龄 身份证号 困境儿童监护人情况与儿童关系 工作单位(或家庭住址)联系电话 家庭贫困情况是否享受低保是( )、 否( )低保证号 1.父亲情况: 死亡( )、失踪( )、重残( )、大病( )、服刑( )、被强制戒毒( )、被人民法院依法剥夺监护( )、 经济困难无法履行抚养义务( )。父母情况 2.母亲情况: 死亡( )、失踪( )、重残( )、大病( )、服刑( )、被强制戒毒( )、被人民法院依法剥夺监护( )、 经济困难无法履行抚养义务( )。致困原因贫困家庭 儿童情况3.身体重残( )、患有大病( )、患罕见病( ),需长期治疗。- 2 -申领基本生活费的监护人签字:年 月 日 街道审核意见街道社会事务办公室盖章、负责人签字: 年 月 日区民政局意见民政局盖章:年 月 日备注
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