第二类医疗器械经营备案表(示范文本).doc
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1、1第二类医疗器械经营备案表(示范文本)第二类医疗器械经营备案表(示范文本)企业名称企业名称(备案企业名称)营业执照营业执照 注册号注册号(备案企业营 业执照注册号) 组织机构组织机构 代代 码码(备案企业组织机构代码)成立日期成立日期xxxx-xx-xx住住 所所(备案企营业执照住所)营业期限营业期限经营方式经营方式批发批发 零售零售 批零兼营批零兼营注册资本注册资本 (万元)(万元)XX经营模式经营模式销售医疗器械销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务为其他生产经营企业提供贮存、配送服务经营场所经营场所(需与住所一致)邮邮 编编XX.XXX联系电话联系电话(有效联系电话)库房地址
2、库房地址(备案企业仓库地址)邮邮 编编XX.XXX经营范围经营范围按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的分 类目录类代号和类代号名称填写,如:6827 中医器械人员情况人员情况姓名姓名身份证号身份证号职务职务学历学历职称职称法定代表人法定代表人张三(有效身份证号码)本科/企业负责人企业负责人李四(有效身份证号码)本科工程师质量负责人质量负责人王五(有效身份证号码)本科主治医师姓名姓名身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件联系人联系人林六(有效身份证号码)(有效联系电话)XXXX.XXX人员总数人员总数 (人)(人)质量管理人员(人)质量管理人员(人)售后服
3、务售后服务 人员(人)人员(人)专业技术人员(人)专业技术人员(人)企业人员企业人员 情情 况况10122经营面积(经营面积()库房面积(库房面积()经营场所和库经营场所和库 房情况房情况4050 经营场所条件(包括用房经营场所条件(包括用房 性质、设施设备情况等)性质、设施设备情况等)商业写字楼、办公性质,办公桌、电脑等等经营场所及经营场所及 库房条件简述库房条件简述库房条件(包括环境控制、库房条件(包括环境控制、 设施设备等)设施设备等)货架、灭火器、温湿度计、冷藏柜等等、捕鼠夹本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规本企业承诺所提交的全部资料真实有效
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