内江市城镇职工生育保险参保人员生育费用送审表.doc
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内江市城镇职工生育保险参保人员生育费用送审表内江市城镇职工生育保险参保人员生育费用送审表单位名称: (盖章)姓名年龄身份证号医疗总费用检查费治疗费手术费麻醉费接生费药品费床位费其他费注:男职工配偶未参加生育保险的领取医疗费补助,除填报本表外,还应填报内江市城镇职工生育保险参保人员生育津贴、补贴申领表, 并提供相关证件复印件。填报人:填报日期: 年 月 日内江市城镇职工生育保险生育津贴、补助申领表内江市城镇职工生育保险生育津贴、补助申领表单位名称: (盖章)单位性质生育方式姓名年龄身份证号 企业及差额、自收自支事业单位财政全额拨款机关事业单位生育时间平产难产生育假享受时间 (平产 90 天、晚育30 天、难产 15 天)申请领取 1.生育医疗费补 助 2.生育补 助 3. 生育津贴注:申领生育医疗费补助应提供:申领生育医疗费补助应提供:参保女职工若刷卡在所入住的医院直接结算,结算时提供结婚证、准生证、女方身份证复印 件即可。男职工配偶生育医疗费补助除提供上述复印件外,应提供配偶户口复印件及住院发票、出院证明、治疗清单,并 填报“生育医疗费用报销送审表”。申领生育补助应提供:申领生育补助应提供:生育职工身份证、结婚证、准生证、婴儿出生证、出院证等复印件。申领生育津贴应提供:申领生育津贴应提供:生育职工身份证、结婚证、准生证、婴儿出生证、出院证等复印件。填报人;填报日期;年 月 日
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